Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:
Comienza hace 5 días con conductas inapropiadas e intento de autolisis por lo que se interna en Hospital Agudo Ávila. Dicho cuadro se interpreta como brote psicótico por lo que por lo que se inicia tratamiento con olanzapina y lorazepam, sin mejoría sintomática. Posteriormente añade alucinaciones visuales y auditivas por lo que es derivado a nuestro efector para descartar la organicidad.

Antecedentes personales:
Antecedentes Traumáticos: niega.
Antecedentes Quirúrgicos: niega.
Antecedentes Transfusionales: niega.
Enfermedades del Adulto: hipotiroidismo diagnosticado en la adolescencia, abandonó la levotiroxina hace meses.
Hábitos tóxicos: ex tabaquista de 10 paq/año, ex consumidor de marihuana y cocaína, etilista de jerarquía.
Antecedentes Alérgicos: niega.
Medicamentos: niega.
Vacunación: no recuerda.

Antecedentes familiares:
Padre: fallecido en 2006 por paro cardiorespiratorio, sin más datos.
Madre: viva 73 años, depresión y arritmia medicada con propafenona y clonazepam.
Hermanas/os: 2 vivos sanos.
Hijos/as: no tiene.

Examen físico:
Impresión general: Buen estado general.
Signos vitales: TA 100/70 mmHg, FC 85 lpm, FR 18 rpm, T° 36ºC, SatO2 98% (0.21)
Piel: piel rosada, sin cicatrices. Mucosas secas.
Sistema ganglionar: sin adenopatías.
Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: mucosas secas, piezas dentarias incompletas, en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo
Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.
Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.
Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, roncus generalizados.
Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.
Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados.
Neurológico: Vigil, orientado globalmente, bradipsiquia. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales: conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: conservada. Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos.
Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados. Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías.
Región Perineal y genital: no evaluada, sondaje vesical.

Exámenes Complementarios:

Electrocardiograma (dia 0): ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 85 latidos por minuto, onda P positiva en todas las derivaciones menos en AVR, seguidas de QRS estrecho de 0.08 seg con eje eléctrico medio normal. Intervalo PR de 0.08 seg. Segmento ST isoeléctrico sin alteraciones. Onda T positiva en todas las derivaciones salvo en AVR.
Perfil lipídico (dia 0): Colesterol total 159 mg/dl, HDL 90 mg/dl, LDL 69 mg/dl, Triglicéridos 44 mg/dl.
Perfil tiroideo (dia 0): TSH >100.0 uUl/ml, Tiroxina sérica total 1.0 ug/dl.
Serologías (dia 1): VDRL, HIV y Hepatitis B no reactivos.
Orina completa (día 1): color ambar, aspecto límpido, densidad 1011, pH 7, proteinuria ND, glucosuria ND, cetonuria ND, pigmentos biliares ND, urobilinas normal, hemoglobinuria ND, hematíes 0 - 2 x campo de 400x, leucocitos 0 - 2 x campo de 400x, no se observan piocitos, células epiteliales 0 - 2 x campo de 400x , cilindros no se observan.
Citofisicoquimico LCR (dia2): Aspecto límpido e incoloro. Glucorraquia 0.46 g/l. Proteinorraquia 2.57 g/l. Pandy 4+. Recuento total de elementos: 2 /mm3. Tinta china: negativa. VDRL: no reactivo.
Tóxicos en orina (dia 6): benzodiacepinas detectable, resto no detectable.
Citofisicoquimico LCR (dia 7): Presión de apertura 7 mmHg, Líquido opalescente, glucorraquia 0.62 g/l, proteinorraquia 1.97 g/l, reacción de pandy 3+, elementos totales 2/mm3.
Orina completa (dia 7): color amarillo, aspecto opalescente, densidad 1015, pH 6.50, proteinuria 1.17(g/l) , glucosuria no detectables, cetonuria no detectables, pigmentos biliares no detectables, urobilinas normal, hemoglobinuria 4+, hematíes >20 campo de 400x, leucocitos 6-8 campo de 400x, piocitos aislados, células epiteliales 1-2 campo de 400x , cilindros no se observan. Gérmenes. Índices urinarios: sodio 98 mEq/L, urea 167 mEq/dl, cloro 138 mEq/l, creatinina 126 mEq/dl, potasio 56.25 mEq/l, proteinuria 1.17 g/l, IPC 924,5 mg/g creat. Observaciones: FeNa 0.88% FeUrea 22.04%.
Dosaje vitamina B12 (dia 8): 1120 pg/ml (VN 211-911).
Anticuerpos antiperoxidasa (dia 9): 158 Ul/ml (VN 5-34).
Anticuerpos antitiroglobulina (dia 9): 315 Ul/ml (VN 10-115).
Laboratorio inmunológico (dia 13): ANCA negativo, C3 93, C4 26.
Sedimento urinario (dia 12): leucocitos 10 por campo, eritrocitos 6 por campo no dismórficos, cilindros granulosos 1 cada 20 campos, células tubulares algunas agrupadas en racimos.
Orina en 24 hs (dia 13): Creatininuria 359.85 mg/24hs, Urea 1 g/24hs, Sodio 72 mEq/24hs, Potasio 9.39 mEq/24hs, diuresis 620. mlhs.
Tóxicos en orina (dia 13): benzodiacepinas detectable, resto no detectable.
Serología virus Hepatitis C (día 14): no reactivo.
Orina completa (dia 15): densidad 1015, sodio 116 mEq/l, urea 131 mEq/dl, cloro 128 mEq/l, creatinina 27 mEq/dl, potasio 10,30 mEq/l, calcio 3,1 mEq/l, fosfato 4,3 mEq/l, uricosuria 3 mg/dl, proteinuria 0,09 mg/dl. IPC 333,3.
Tac de cráneo (dia 1):Se observa adyacente al asta posterior del ventrículo lateral izquierdo un área hipodensa subcortical. Sugiero cotejar con RMI. Acentuación de surcos corticales. Mínimo engrosamiento mucoso del seno esfenoidal, resto sin particularidades.Informe definitivo pendiente.
RMI de cráneo (dia 6): se evidencia en sustancia blanca periventricular posterior-parietal izquierda, área hipointensa en T1, hiperintensa en secuencias en T2, que no restringe en mapa de difusión/ACD, visualizada en estudio previo. No se visualiza alteraciones de la señal de secuencia de susceptibilidad magnética. Resto sin particularidades.
Ecografía doppler tiroidea (dia 12): Se evalúa glándula tiroides con transductor de 10 Mhz. El lóbulo derecho mide: 4.4 cm (L) x1.1 cm (AP) x 1.2cm (T). Parénquima marcadamente heterogéneo, con múltiples quistes, midiendo el mayor 3 mm, en polo inferior. Además, en región interpolar se visualiza una imagen ovalada, hipoecogenica, de márgenes circunscriptos que mide 5 mm x 2 mm, avascular al Doppler color. El lóbulo izquierdo mide: 4.2m (L) x 1.2 cm (AP) x 1.1cm (T). Parénquima marcadamente heterogéneo, pseudonodular, visualizándose en región interpolar una imagen hiperecogénica, con sombra acústica posterior que mide 2.5 mm, que podría corresponder a calcificación. Istmo sin lesiones. Ligero aumento de la vascularización al Doppler color. Reparos vasculares conservados.
Ecografía reno vésico prostática (dia 12): Riñon derecho: situación y tamaño normal. Se visualiza aumento difuso de su ecogenicidad. Dilatación calicial. ECM conservado. No se observan imágenes de litiasis. Riñón izquierdo: situación y tamaño normal. Se visualiza aumento difuso de su ecogenicidad. Dilatación calicial .ECM conservado. No se observan imágenes de litiasis.Vejiga: escasa repleción, impresiona de paredes engrosadas e irregulares. Se visualiza sonda balón en su interior. Próstata: no por falta de repleción vesical. NOTA: moderada ascitis.
Ecografía bedside (dia 13): lineas A en ambos apices pulmonares, lineas B 5 lines en apices en bases 8 lines B por campo se observa derrame pleural bilateral , ascitis moderada, VCI de mayor diámetro 19,5 mm sin colapso inspiratorio total con un diámetro menor de 16 mm.
Cultivo LCR (dia2): negativo.
Filmarray-PCR (dia2): Escherichia coli K1, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Citomegalovirus, Enterovirus, Herpes Simplex virus I, Herpes Simplex virus II, Herpes virus Humano 6, Parechovirus Humano, Cryptococcus neoformans/gatti, Varicela Zoster virus: No reactivos.
Hemocultivos x3 (dia 4): negativos.

Evolución:
Ingresa para estudio de conductas inapropiadas por lo que fue evaluado por Servicio de Psiquiatría quienes indican continuar medicación psiquiátrica y se solicita laboratorio con prueba de función tiroidea comenzando terapia hormonal, cabe destacar que se encontraba bradipsíquico, asténico y con debilidad generalizada, según relato de personal de guardia externa quienes fueron sus médicos tratantes en las primeras 48 hs.
Al día 2 fue evaluado por Servicio de Neurología quienes realizan tomografia de cráneo donde se evidencia lesión hipodensa y punción lumbar con hallazgo de hiperproteinorraquia, sin pleocitosis inicia tratamiento empírico con aciclovir y ampicilina que se suspende a las 48 hs por presentar cultivo de LCR y filmarray de LCR negativos.
Al día 4 de internación, presentó episodio hipotensivo con respuesta a la expansión con cristaloides. Por no poder descartar componente infeccioso se tomaron hemocultivos e inicio vancomicina y piperacilina tazobactam empíricas que suspende a las 24 hs. Se realiza RMI de cráneo que evidencia la misma lesión que se presentaba en la tomografia.
Al día 7 se realiza nueva punción lumbar persistiendo hiperproteinorraquia, en descenso, a su vez se constata presenta falla renal AKI II de causa prerrenal, se realiza fluidoterapia. Por presentar deterioro del estado de conciencia se desciende medicación psiquiátrica mejorando paulatinamente encontrándose vigil globalmente orientado.
Para mayor estudio de la función tiroidea al día 9 se solicitan anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa ambos positivos.
Al día 11 por progresión de falla renal sin respuesta a pesar de la terapia instaurada se solicita evaluación con Servicio de Nefrología, además por presentar edema bilateral bipalpebral a predominio izquierdo asociado a secreción serosa en este último se solicita evaluación por Servicio de Oftalmología quienes indican lubricación ocular.
Al día 13 se realiza ecografía bedside que evidencia derrame pleural bilateral , ascitis moderada, VCI de mayor diámetro 19,5 mm sin colapso inspiratorio total con un diámetro menor de 16 mm.
asociado a edemas periféricos, en contexto de hidratación parenteral y oligoaunuria, se instaura terapia con diuréticos de asa, logrando mejoría del ritmo diurético y descenso de los signos de sobrecarga hídrica.
Al día 15 Servicio de Nefrología indica iniciar corticoterapia por sospecha de nefritis tubulointersticial aguda.
Actualmente se encuentra vigil globalmente orientado, persistiendo la debilidad generalizada y astenia, con mejoría parcial de los signos de sobrecarga hídrica.

Pendientes:
Corticoterapia
Laboratorio de control.
Seguimiento interdisciplinario
Eventual biopsia renal según respuesta al tratamiento
Informe definitivo de RMI.

Imágenes del caso