DE PLACEBOS Y
NOCEBOS
Alcides A. Greca
Los hechos no penetran en el mundo donde viven nuestras
creencias, y como no les dieron vida no las pueden matar; pueden
estar desmintiéndolas constantemente sin debilitarlas, y un alud
de desgracias o enfermedades que una tras otra padece una
familia, no le hace dudar de la bondad de su Dios ni de la
pericia de su médico.
Marcel Proust
En busca del tiempo perdido. Por el camino de Swann.
(1)
En la actualidad, ningún principio farmacológico
activo puede ser aprobado para su utilización en seres humanos
si no ha demostrado ser superior en su efecto al placebo. Esto
significa que debe ser capaz de tener más actividad que una
sustancia inerte, con las mismas características organolépticas
que la droga en evaluación, pero ciertamente sin efecto
farmacológico alguno. Para que el estudio comparativo entre
pacientes (tratados con la droga) y controles (tratados con
placebo) sea adecuado, el diseño del mismo debe tener el
carácter de “doble ciego”, es decir que ni el médico que
administra la sustancia ni el paciente que la recibe, saben
quién toma droga y quién placebo. Así se neutraliza un posible
sesgo en la investigación. Esta práctica se basa en que es muy
sabido desde antiguo que un número significativo de pacientes
tendrá efecto de droga, aun tomando placebo (alivio del dolor,
descenso de la presión arterial, etc). En definitiva, que
algunos individuos, independientemente de su sexo y edad, de su
nivel educativo o socioeconómico y de otras variables, tendrá
resultados terapéuticos que no dependen de la droga en sí,
puesto que lisa y llanamente jamás la han recibido.
Se sabe asimismo, que el efecto placebo tiene
sus variaciones y que no es igual, según cuál sea la vía de
administración elegida. Así por ejemplo, es más evidente cuando
se utiliza la vía parenteral (endovenosa, intramuscular) que (en
orden decreciente) cuando la sustancia se indica por vía oral,
sublingual, tópica o rectal. Posiblemente esto tenga su origen
en el concepto popular de que las drogas inyectadas en el cuerpo
son más potentes que tomadas por boca o administradas por otra
vía. Incluso algunos individuos que creen estar tomando un
medicamento con un efecto colateral muy común y conocido,
sufrirán dicho efecto cuando reciban placebo. Denomínase a este
fenómeno “efecto nocebo”.
Una creencia se diferencia de un conocimiento en
que éste último requiere de explicación y si se trata de una
cuestión científica, de verificación. Aquélla en cambio, se
acepta sin cuestionamiento, basándose exclusivamente en la
confianza. Los seres humanos opinamos, discutimos y confrontamos
en base a conceptos y pensamientos, pero actuamos en última
instancia, en función de lo que creemos. Sólo así puede
entenderse que algunos médicos fumen, que individuos bien
informados e inteligentes no utilicen cinturón de seguridad o
conduzcan un vehículo luego de tomar una bebida alcohólica. “A
mí no me va a pasar” o “yo puedo controlarlo” no constituyen más
que nefastas creencias que nada tienen de racional y que han
desembocado en más de una tragedia.
La confianza de los enfermos hace a la esencia
misma del efecto placebo, pero además, y esto a veces no es
tenido en cuenta por los médicos, también hace al efecto
farmacológico de las drogas activas. En otras palabras,
podríamos decir que todos los principios activos tienen un
plus de actividad, un porcentaje de efecto placebo. Esto nos
hace comprender por qué aquél paciente que toma sin convicción o
con desconfianza un potente analgésico no obtiene efecto alguno
sobre su dolor, o lo obtiene en medida mucho menor que la
esperada. La confianza, el plus de actividad no está más
que en la figura del médico, en el médico como medicamento, de
que hablaba Michael Balint (2). Por contrapartida, el enfermo
que va a consultar a un médico por obligación, porque se lo
impone alguien o simplemente sin confiar en él (diciendo “éste
no va a saber lo que me pasa”), de seguro resultará
insatisfecho. Se podría decir que también existe el efecto
nocebo para la droga-médico.
Los placebos se usan en medicina no solamente
para comparar su efecto con drogas farmacológicamente activas:
también existen cantidades enormes de medicamentos en el mercado
farmacéutico, que siendo útiles para otras cosas son indicados
para fines que no son los que les corresponden. “¿No me daría
alguna vitamina para sentirme más fuerte, doctor?” Otras veces
(y esto se acerca a lo fraudulento), drogas de efecto dudoso o
beneficios sin demostración científica alguna son indicadas para
responder a la demanda del paciente respecto de la enfermedad
que lo aqueja, a sabiendas de que no la modificará en absoluto.
Algunos pacientes, sin embargo, vuelven a estos médicos diciendo
sentirse mejor. Estos placebos enmascarados a veces son casi
inofensivos y económicos pero a menudo, costosos y de riesgo y
hacen perder un tiempo valioso y oportunidades terapéuticas
decisivas.
En definitiva, todo circunda la confianza en el
médico y en el medicamento. Confianza que en manos éticas es un
elemento esencial de la curación o del alivio, mientras que en
otras, puede ser un instrumento de la iatrogenia y de la
deshonestidad. Conocer el efecto placebo y manejarlo con pericia
y solvencia es uno de los saberes primeros que debe adquirir
quien se aventure a transitar por nuestras escuelas de medicina.
(1) Traducción de Pedro Salinas
(2) Balint M. El médico, el
paciente y la enfermedad.
Ed. Libros básicos,
Buenos Aires, 1961.
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