Consideraciones éticas
acerca de la asignación de los recursos en salud
Alcides A. Greca
Las
demandas incesantemente crecientes de recursos destinados a la
atención de la salud son motivo de preocupación desde hace años
en los países desarrollados ya que ninguna estructura económica,
por sólida y poderosa que sea, puede soportar las erogaciones
enormes que suponen una población con expectativa de vida en
permanente expansión (con el consiguiente mayor consumo de
atención médica) y una tecnología cada vez más compleja y
consecuentemente costosa. La racionalidad en la asignación de
los recursos es en estos países un objetivo central en lo que se
refiere a planificación en salud.
En los
subdesarrollados, entre los que se cuentan la Argentina y otros
países latinoamericanos, europeos del este, asiáticos y
africanos, el problema se agrava, dado el empobrecimiento cada
vez mayor que determina una disminución en términos absolutos de
la asignación presupuestaria para el área. La distribución
inadecuada genera una flagrante injusticia, ya que es el sector
más pobre y desprotegido de la población, el que se ve
invariablemente perjudicado.
El tema
tiene aspectos éticos, deontológicos y políticos. Definamos
algunos conceptos. Éticamente, es el médico, quien en la
intimidad de su propia conciencia, debe decidir, ante los
recursos limitados e insuficientes para todos, el criterio a
aplicar para asignarlos a unos y no a otros, teniendo en claro
que lo que a los primeros se brinda, a los segundos se
escamotea. Dice Fernando Savater: “Lo característico de la
opción moral es que siempre está en nuestras manos, es decir,
que no depende más que de la intención de cada cual: no necesita
el permiso o el acuerdo de los demás y no requiere el concurso
de circunstancias especialmente favorables.”
Desde el
punto de vista deontológico (etimológicamente “deon”: deber), es
necesaria una normativa, un conjunto de pautas que la comunidad
debe establecer para resolver los conflictos de intereses que se
plantean entre algunos de sus miembros y el interés colectivo.
Finalmente
en el terreno de lo político, es el estado el responsable de
establecer prioridades, acuerdos y colaboraciones de los
distintos actores sociales con el fin de conseguir el objetivo
de una salud adecuada y accesible para todos. Aquí juegan un rol
decisivo las circunstancias externas, que a diferencia de lo que
ocurre en el aspecto ético, son determinantes a la hora de tomar
decisiones obligando, cuando aquéllas son desfavorables a la
postergación de algunas vías de acción y a la búsqueda de
alternativas posibles.
¿Cómo evaluamos la
calidad del cuidado de la salud que tiene un país? Se han
utilizado varios criterios de valoración. El más conocido es la
expectativa de vida al nacer. Si bien es un método de medición
objetivo y cuantitativo, ha sido cuestionado por no tomar en
cuenta la calidad de los años vividos. Se ha añadido entonces,
un factor de corrección cualitativo y así surgió un nuevo
parámetro que es la expectativa de vida libre de discapacidad
(ceguera, parálisis, trastornos del desarrollo, etc.). Un tercer
factor a considerar es la probabilidad de morir en los primeros
cinco años de vida.
Es innegable que,
tomando en cuenta estas variables se ha avanzado enormemente en
el último siglo. Hace cien años, la mayor parte de la población
no visitaba un hospital en su vida y casi todos los nacimientos
se producían en el hogar, sin acceso a la atención médica. La
mortalidad materna era elevada y la infancia era amenazada por
enfermedades potencialmente fatales o gravemente incapacitantes
como el sarampión, la varicela, la malaria y la poliomielitis.
La expectativa de vida era apenas de 48 años. En 1999, las
Naciones Unidas estimaron que la población mundial había
alcanzado los 6000 millones de habitantes y un niño nacido en
una maternidad de Sarajevo fue designado con ese número. Llegó
al mundo con una expectativa de vivir 73 años, que era el
promedio de la población Bosnia en ese momento.
Hoy en día, a estos
elementos de estimación de calidad del cuidado de la salud,
deben agregarse otros, como la posibilidad de acceso de la
población a la atención médica, el monto de los recursos
financieros asignados, la justicia en la distribución de tales
recursos y la capacidad del sistema de responder a las
expectativas no médicas de las personas. Estas últimas tienen
que ver con el respeto por los seres humanos y con los servicios
de atención. La Organización Mundial de la Salud (OMS) encuestó
a 3000 personas en 35 países y estableció la relevancia asignada
a cada item tal como se muestra en la siguiente tabla:
Expectativas
no médicas
Viculadas al
respeto por el individuo
Respeto por la
dignidad 33%
Confidencialidad
de la información médica
33%
Autonomía en la
posibilidad de elección 33%
Vinculadas al
servicio de atención
Rápida
atención
40%
Calidad de la
infraestructura y los servicios
complementarios
30%
Mantenimiento de
los contactos familiares 20%
Posibilidad de
elegir el proveedor 10% |
En lo
referido a la generación de recursos y la asignación de los
mismos existen importantes desequilibrios e inequidades en lo
que a investigación biomédica se refiere. En el año 2000 se
destinaron para esto en el mundo, de acuerdo a lo informado por
la OMS, 30 mil millones de dólares del sector público y 40 mil
millones del sector privado. Solamente el 10% de estos recursos
se aplicaron al estudio y la solución de los cuatro problemas de
salud más importantes del mundo globalmente considerado: la
neumonía, la diarrea, la tuberculosis y la malaria. Estas cuatro
enfermedades constituyen el 90% de la problemática sanitaria
mundial y por ello se ha denominado a esta situación
“desequilibrio 10/90”. Es imperioso y urgente la corrección de
esta distorsión y con ese objetivo se creó en 1997 el Foro
Mundial de Investigación en Salud con financiación de la OMS y
la participación del Banco Mundial, la Fundación Rockefeller y
los gobiernos de Canadá, Holanda, Noruega, Suiza y Suecia.
En los
países subdesarrollados como el nuestro, eufemísticamente
denominados de economías emergentes, aunque en realidad se ven
relativamente cada vez más sumergidos, no existe una
planificación para la generación y la distribución de los
recursos, no se toman en cuenta las necesidades de la realidad
sanitaria local, las patologías prevalentes, ni existe normativa
alguna que regule la asignación de los mismos. Gran parte de los
medios económicos se destina a la investigación y la atención de
patologías prioritarias en el mundo desarrollado como
enfermedades cardiovasculares y SIDA y muy pocos a otras de gran
impacto social en nuestro medio como Chagas, tuberculosis,
desnutrición, etc.
En los
países centrales la situación es muy diferente. Suecia, por
ejemplo, tiene establecido por ley, desde hace años, que el
acceso a la diálisis está vedado a los mayores de 70 años. Esto
constituye tan solo una muestra que pone en evidencia el vacío
deontológico y político que en esta materia sufrimos los países
pobres.
América
Latina es considerada por los investigadores sociales,
unánimemente, como la región geográfica con mayor desigualdad
social del mundo. El 5% más rico de la población se reparte el
25% del ingreso general y el 30% más pobre sólo recibe el 7%. En
África, estos valores son 23 y 11% respectivamente y en los
países desarrollados el 13% en ambos extremos. Es de destacar
que en la Argentina actual los valores son 28 y 9%
respectivamente.
Uno de los
más importantes efectos de la desigualdad social es la
destrucción del capital social, que se define como un conjunto
de valores esenciales que hacen a la calidad de vida de una
sociedad. Tales valores son:
•
Clima de
confianza entre los actores sociales
•
Grado de
asociatividad
•
Nivel de
conciencia cívica
•
Actitudes y
conductas que favorecen las metas colectivas
•
Cantidad de
instituciones sin fines de lucro
•
Nivel de
cultura general
•
Tradiciones y
folklore
•
Valores éticos
En la siguiente tabla
se observa la diferencia entre países en cuanto a expectativa de
vida ajustada y gasto total en salud. Entendemos por expectativa
de vida ajustada como el número de años que un recién nacido
estaría en condiciones de vivir si las pautas de mortalidad y
discapacidad prevalecientes al momento de su nacimiento
permanecieran constantes, permitiéndole vivir libre de
discapacidades (años bien vividos).
País |
Esperanza de vida ajustada |
PBI per cápita
u$s |
Gasto total en salud |
%PBI |
u$s per cápita |
Canadá |
72 |
21000 |
9 |
1723 |
Japón |
75 |
20500 |
7 |
2373 |
Suecia |
74 |
18000 |
9 |
2456 |
España |
73 |
13600 |
8 |
1071 |
Grecia |
72 |
8950 |
8 |
905 |
Costa Rica |
67 |
5600 |
9 |
226 |
EE.UU |
70 |
24700 |
14 |
4178 |
Argentina |
67 |
8350 |
8 |
676 |
Brasil |
60 |
5500 |
7 |
319 |
Cuba |
65 |
3000 |
6 |
131 |
Haití |
44 |
1050 |
5 |
18 |
Etiopía |
34 |
110 |
4 |
204 |
Muchas reflexiones
pueden hacerse a partir de estos datos pero tal vez la que
resalte más evidente sea preguntarse por qué Estados Unidos con
el ingreso per cápita y el gasto absoluto y porcentual en salud
más altos del mundo, tiene una expectativa de vida similar o
menor que la de otros países de mucho menos poder económico. La
respuesta es multifactorial pero se debe destacar que numerosos
estudios han establecido que una de las principales causas de
esta situación es que la desigualdad social es mucho más marcada
en Estados Unidos que en países como España y Grecia. El capital
social se ve así notablemente deteriorado y esto tiene una
directa incidencia en la calidad de vida y en la salud de la
sociedad.
Existen varias
circunstancias determinantes de esta situación como el abandono
del estado de su función reguladora, dejando la salud a merced
de las leyes económicas de mercado, y fomentando la
descentralización en la toma de decisiones, marcada por un
acendrado individualismo. El sistema de salud resultante, mal
estructurado, anárquico, falto de planificación y esencialmente
injusto, puede causar mucho más daño que beneficio a la
población. La consecuencia es que si se plantea como objetivo
brindar los servicios sanitarios para todos, entonces no todos
los servicios pueden ser brindados. Esta opción recae en el
propio médico que es en definitiva, quien está en contacto
directo con el enfermo, quien dispone de recursos cada vez más
acotados y quien debe establecer un orden de prioridades entre
sus pacientes enfrentándose a dilemas éticos de difícil
resolución.
Un número
importante de médicos trabaja simultáneamente en el sector
público y en el privado. Cada vez con más frecuencia, pacientes
con cobertura social (aunque precaria) que antes se atendían en
el sector privado, utilizan los servicios del hospital público
con la anuencia de los médicos, generándose así un subsidio
encubierto del sector público al privado que opera en detrimento
de los recursos disponibles para los estratos más pobres de la
población.
El
personal médico y paramédico escasea en algunos países pobres y
en otros, como el nuestro, sobreabunda. Esto se traduce en un
entrenamiento insuficiente, remuneraciones bajísimas y
condiciones de trabajo pauperizadas con instalaciones obsoletas
y equipamiento en progresivo desmantelamiento. La resultante es
un “drenaje de cerebros” es decir el abandono del país de los
profesionales más capacitados y desmoralizados o al menos, la
transferencia del sector público al privado (aun cuando éste no
escapa al deterioro general), siendo de nuevo, el enfermo pobre
el más perjudicado. Insólitamente, en los países
subdesarrollados, los centros de entrenamiento profesional como
hospitales escuela universitarios y no universitarios están
siendo considerados para su privatización o eventual cierre por
no rentables.
Sin duda
es necesaria una revisión global de toda esta realidad si es que
como sociedad entendemos la importancia de una salud bien
atendida y accesible para todos en las mejores condiciones
posibles. No es menos cierto, sin embargo, que en las actuales
condiciones no parece éste, un objetivo alcanzable en el corto
plazo. Entretanto, entonces, no sería ilógico que los médicos
nos planteáramos y discutiéramos sin preconceptos, y con
absoluta honestidad intelectual, algunos de los siguientes
tópicos:
•
¿Es lógico que
sigamos gastando como hasta ahora, más del 30% de los recursos
en las últimas semanas de vida de los pacientes, en un verdadero
encarnizamiento diagnóstico y terapéutico cuando lo humana y
científicamente recomendado es el confortamiento y la paliación
del dolor de seres humanos a los que hay que ayudar a bien
morir?
•
¿No deberían
tenerse en cuenta, a la hora de indicar determinados métodos
diagnósticos y terapéuticos (medicamentos de altísimo costo,
imagenología de última generación, transplantes, etc.) las
condiciones de vida futura del paciente? No es lo mismo a este
respecto, un niño recién nacido, un hombre joven sostén de hogar
con hijos pequeños, un anciano o un menesteroso que al salir del
hospital no tendrá otra alternativa, en virtud de la marginación
y el abandono social, que volver a vivir en la calle, en la
miseria y dependiendo de la caridad cada vez más escasa de sus
semejantes.
•
¿Es éticamente
aceptable que en nombre de la defensa de los derechos humanos
sea más sencillo y rápido conseguir recursos para la atención de
la salud de delincuentes encarcelados que por orden judicial
obtienen prioridad para la realización de diferentes
procedimientos médicos de alta complejidad, frente a otras
personas de bien, que sólo tienen el estigma de la pobreza, y
deben seguir esperando? No pocas veces, la muerte llega antes
que su turno.
No está de más
reiterar que en las actuales condiciones, no hay posibilidades
para todos. Lo que se da a unos se quita a otros. Estamos muy
lejos de lo deseable, entendiendo por tal, un sistema en el que
los sanos subsidien a los enfermos y los ricos a los pobres, con
una clara regulación por el estado en la asignación de los
recursos y una adecuada delimitación de los alcances,
responsabilidades y funciones del sector público y del sector
privado. Cuando alcancemos este ideal (y no perdamos la
esperanza de alcanzarlo algún día) nuestros dilemas éticos no
serán tan acuciantes como hoy.
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6.- Kliksberg B: La
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Murray CJL, López AD: Global comparative assessments in the
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