Para analizar el
ritmo cardiaco, debemos observar todas
las derivaciones. Si los complejos están
regularmente separados por espacios
iguales, el mismo es regular,
continuando con el paso siguiente.
¿Si es
irregular, a que se debe?
Arritmia
sinusal
Extrasístoles
Supraventiculares
•
Auriculares
•
Nodales
Ventriculares
Fibrilación auricular
Fibrilación ventricular
Flutter
auricular con bloqueo AV
variable
Bloqueo
AV variable |
Arritmia sinusal
Normalmente el ritmo sinusal se define
como la secuencia de ondas P e intervalo
PR normales, con una frecuencia entre 60
y 100 veces por minuto, cualquier
irregularidad del ritmo sinusal se
denomina arritmia sinusal. El
intervalo PR es constante y el
intervalo RR varia. La irregularidad
puede ser fásica cuando aumenta la
frecuencia cardíaca durante la
inspiración, seguida de una disminución
de la misma durante la espiración
(Fig.13). Se denomina a esta arritmia
sinusal fisiológica o respiratoria y
es frecuente en niños. Cuando no se
relaciona con la respiración (no fásica),
se denomina arritmia sinusal no
respiratoria; se la observa en
alteraciones primarias del nódulo
sinusal o isquemia del mismo.
Cuando la frecuencia cardíaca aumenta,
la arritmia tiende a desaparecer y a la
inversa se hace más manifiesta cuando la
frecuencia disminuye, denominándose
bradiarrtimia.
Fig. 13
Extrasístoles
Son contracciones anticipadas como
respuestas a estímulos prematuros,
generalmente de focos ectópicos (rara
vez se originan en el nódulo sinusal),
situados en cualquier punto de las
aurículas, del nódulo
aurículoventricular (AV) o de los
ventrículos, interfirierendo
habitualmente con el ritmo de base. De
acuerdo al origen del estímulo si está
situado por encima o debajo de la
bifurcación del has de His, se dividen
en supraventriculares o ventriculares.
El diagnóstico electrocardiográfico se
basa en la presencia de un ritmo basal
regular, interrumpido por latidos
prematuros.
Extrasístoles supraventriculares
Son originadas por estímulos ectópicos
situados por encima de la bifurcación
del has de His. Se las divide en
extrasístoles auriculares y nodales.
Extrasístoles auriculares: Se
origina en un foco ectópico situado en
cualquier región de ambas aurículas. Se
caracterizan por ondas P de morfología
variable y espacios PR de duración
también variable, siempre mayor de 0.12
seg. El complejo QRS es normal en la
mayoría de los casos. Como habitualmente
los estímulos ectópicos no son muy
precoces en el ciclo cardíaco, la onda P
está seguida de QRS-T. Si el estímulo
ectópico es muy precoz, puede activar
las aurículas, inscribiendo la onda P
después de la onda T, porque los
ventrículos están en período
refractario. Se reconoce porque la onda
T aparecerá distinta a la T sin relación
con los latidos extrasistólicos.
Los estímulos ectópicos atriales
ocasionan contracción de las aurículas
más precoces, interfiriendo con la
actividad del nódulo sinusal, haciendo
que haya un período mayor de inactividad
cardíaca que no llega a ser igual a dos
sístoles del período basal y por ser
menor que dos RR, se denomina pausa
no compensadora (Fig.14). Si dicha
pausa no existe y la extrasístole se
inscribe entre dos ciclos cardíacos sin
interferirlo, se denomina
extrasístole interpolada.
Fig. 14
Extrasístoles nodales (o del unión AV):
El estímulo se origina en la unión AV,
provocando una excitación retrógrada de
las aurículas y por consiguiente como el
ÂP se dirige hacia arriba, hacia la
derecha y hacia atrás inscribirá ondas P
negativas que pueden preceder (Fig.15),
seguir o coincidir y estar ocultas en el
complejo ventricular. El intervalo PR
casi siempre tiene una duración menor
0.12 seg cuando precede al QRS, lo mismo
ocurre con el RP cuando la P sigue al
QRS.
La activación de los ventrículos, puede
ocurrir que la activación de los mismos
se realice por las vías normales
originando un QRS-T de morfología igual
a las del ritmo de base; si en cambio la
estimulación se hace por vías anómalas
el QRS se inscribirá con una morfología
anómala y de duración en general mayor
que la de los complejos basales,
haciendo difícil diferenciar de las
extrasístoles ventriculares. La pausa
puede ser compensadora o no.
Fig. 15
Extrasístoles ventriculares
Las extrasístoles ventriculares se
caracterizan en el electrocardiograma
por la presencia de un QRS prematuro,
ancho y no precedido de onda P,
originado en cualquier lugar de los
ventrículos, por debajo de la
bifurcación del has de His. Se habla de
extrasistolia ventricular monomorfa
o unifocales (Fig.16) cuando
éstas son de igual morfología.
Fig. 16
Si la morfología es variable se habla de
extrasistolia ventricular polimorfa o
multifocales (Fig.17); algunos
autores prefieren el primer término por
no tener la certeza de si existen
múltiples focos de descarga o si sólo
cambia la conducción del impulso
originado en el mismo foco.
Fig. 17
Las extrasístoles pueden ser aisladas
cuando aparecen esporádicamente una cada
vez, o agrupadas cuando están
asociadas tanto entre sí o al ritmo de
base. Si aparecen dos extrasístoles
ventriculares sucesivas se denominan
pares(o duplas). Cuando están
asociadas al ritmo de base se las
clasifica en: bigeminadas, cuando
sucesivamente después de un QRS basal
aparece otro prematuro, trigeminadas
(Fig18), cuando después de dos QRS
normales aparece uno ectópico y si
aparece después de tres QRS normales se
denomina cuadrigeminada (Fig.19).
Fig. 18
Fig. 19
También se las divide de acuerdo a la
duración del QRS en angostas o
anchas. La misma sirve para
sospechar la localización del foco
ectópico. Extrasístoles con QRS
angosto, duración menor de 0.12 seg
y morfología de bloqueo incompleto de
rama, se originan en las ramas del has
de His y sus divisiones. Extrasístoles
con QRS ancho, duración mayor de
0.12 seg y variación de la morfología
del QRS según el ventrículo en el que se
origina. Si el mismo está en el
ventrículo izquierdo tiene imagen de
bloqueo completo de rama derecha,
mientras que si el origen es en el
ventrículo derecho se asemejará a un
bloqueo completo de rama izquierda.
Fibrilación auricular (ver módulo
2)
Aleteo auricular con bloqueo
auriculoventricular variable
En el módulo 2 hemos examinado el aleteo
auricular con bloqueo permanente o
regular. El bloqueo auriculoventricular
puede ser variable, incluso en una misma
derivación, originando un trazado
electrocardiográfico completamente
irregular, variando el bloqueo entre 2:1
y 4:1 (Fig.20).
Fig.
20
Fibrilación ventricular (ver
módulo 2)
Bloqueo AV variable
En el bloqueo AV parcial de
2º grado tipo Wenckebach se registra un
alargamiento progresivo y cíclico del
intervalo PR en latidos sucesivos hasta
que uno de los impulsos queda bloqueado,
apareciendo una onda P sin la
inscripción del complejos QRS
correspondiente. En la Fig. 21 se puede
observar que la cuarta y novena onda P
está bloqueda, no estando seguidas del
complejo QRS.
Fig.
21