El ECG
permite sospechar modificaciones de las
concentraciones de ciertos iones como el
potasio y el calcio, sin embargo a veces
existen profundas modificaciones de los
mismos que producen marcadas
alteraciones en la repolarización
ventricular, sin que podamos establecer
con certeza cual es el principal
componente en juego. También muchas
drogas utilizadas en la práctica médica
modifican el ECG, algunas con
alteraciones características, mientras
que otras lo hacen en forma
indiferenciada
En
general las alteraciones electrolíticas
comienzan modificando la repolarización
ventricular, luego la auricular y
finalmente ambas.
Hiperpotasemia
La
hiperpotasemia, definida por cifras de
potasio sérico superiores a 5 mEq/l,
puede ser observada en diferentes
patologías con disminución de la
excreción renal como la
insuficiencia renal aguda y crónica,
enfermedad de Addison,
hipoaldosteronismo hiporreninémico,
diuréticos ahorradores de potasio entre
otras; por alteraciones en la
distribución del potasio como en
acidosis metabólica o respiratoria,
bloqueantes betadrenérgicos, déficit de
insulina o parálisis periódica
hiperpotasémica familiar o por
liberación de potasio por destrucción
celular como en traumatismos,
quemaduras, rabdomiólisis, lisis tumoral
o ejercicio intenso. El ECG puede ser
muy útil para diferenciar a las
verdaderas hiperpotasemias de la
seudohiperpotasemias (elevaciones
ficticias del potasio sérico por
liberación del mismo de las células
sanguíneas, como se puede observar en la
hemólisis, trombocitosis y leucocitosis
importante) donde no se observan las
modificaciones compatibles con
hiperpotasemia.
La
alteración inicial es la aparición de
una onda T amplia, simétrica, puntiaguda
y de base estrecha (Fig.58) que se
manifiesta con niveles de potasio de
5.5-6.5 mEq/l con acortamiento del
intervalo QT (para algunos autores no se
modifica).
Fig. 58
Con
valores de potasio de 7-8 mEq/l se
prolonga el intervalo PR, la onda P
disminuye progresivamente de voltaje, se
ensancha y tiende a desaparecer,
concomitantemente el complejo QRS
disminuye de voltaje y se ensancha con
concentraciones de 9-10 mEq/l. Cuando el
potasio excede los 8 mEq/l el QRS puede
converger con la onda T y formar una
onda sinuosa. Con concentraciones de
12-14 mEq/l se produce paro cardíaco o
fibrilación ventricular. En cualquier
punto de esta progresión pueden aparecer
arritmias ventriculares.
Hipopotasemia
La hipopotasemia se define
por cifras de potasio sérico inferiores
a 3.5 mEq/l, siendo las causas más
frecuentes las pérdidas extrarenales
por vómitos o diarreas, pérdidas
renales por diuréticos,
aldosteronismo primario, síndrome de
Cushing entre otros o las
hipopotasemias por entrada celular de
potasio como por fármacos (insulina,
agonsitas
b2
adrenérgicos, intoxicación por bario,
verapamilo), exceso de catecolaminas
(estrés), parálisis periódica
hipopotasémica familiar o parálisis por
tirotoxicosis.
Los
cambios en el ECG más frecuentes son el
aplanamiento de las ondas T y la
aparición de ondas U. El segmento ST
pude infradesnivelarse, semejante al de
la lesión subendocárdica, englobando a
la onda T dando una morfología de
más-menos, que conjuntamente con la
aparición de la onda U puede dar la
impresión errónea de una prolongación
del intervalo QT para algunos autores
porque se terminaría midiendo el QU,
mientras que para otros, la hipokalemia
prolonga el intervalo QT (Fig.59). La
onda P también disminuye de voltaje y
puede llegar a prolongar el intervalo
PR.
Fig. 59
Hipercalcemia
La
concentración sérica de calcio total se
mantiene entre 8.5 y 10.5 mg/dl. Cifras
superiores a la tasa normal se debe
descartar seudohipercalcemia, en las que
las cifras mayores de calcio se deben a
un incremento de la concentración de las
proteínas transportadoras del mismo, ya
sea albúmina o una paraproteína. Las
principales causas son por aumento de la
absorción intestinal de calcio
asociada a una disminución de la
excreción o por aumento de la
reabsorción ósea.
El signo
más característico es el
acortamiento del intervalo QT
por volver más rápida la repolarización
ventricular. La onda T se angosta y
puede llegar a invertirse en
derivaciones precordiales.
Hipocalcemia
La
hipocalcemia se define como un descenso
de las concentraciones del calcio por
debajo de 8.5 mg/dl en ausencia de
hipoalbuminemia. Los signos
electrocardiográficos sugestivos de
hipocalcemia suelen encontrase con
cifras 7 a 8 mg/dl. La hipocalcemia
puede encontrarse cuando hay un
deficiente aporte de calcio desde el
hueso o intestino, o deficiencia
de vitamina D o por precipitantes
o ligamento a quelantes del calcio
intravascular.
En el ECG
se observa una prolongación el
intervalo QT (Fig.60) con poca
manifestación sobre la onda T, que a lo
sumo decrece la amplitud manteniendo sus
características. El segmento ST suele
mantenerse más o menos isoeléctrico.
Fig.
60
Drogas
antiarritmicas
Quinidina
Las
modificaciones en el ECG están
relacionadas con la acción de la misma
sobre varias propiedades del músculo
cardíaco. El segmento ST se
infradesnivela ligeramente a partir del
punto J, curvilíneo de concavidad
superior. Se continúa sin una nítida
separación con la onda T aplanada, a
veces difásica o hasta negativa. Se
puede observar una onda U que se suma a
la T precedente. Con dosis elevadas, en
rango tóxico, se produce mayor retardo
de la velocidad de conducción y aumento
del automatismo miocárdico, ensanchando
el QRS y apareciendo arritmias
ventriculares graves del tipo
torsaides de pointes. En el ECG
siguiente (Fig.61) se observa un ritmo
idioventricular con complejos QRS
ensanchados y bizarros, no pudiendo
identificarse ondas P.
Fig.
61
Digital
La acción
de los preparados digitálicos se observa
primariamente sobre la repolarización
ventricular provocando infradesnivel del
segmento ST y el punto J, con inversión
de la onda T, con una cierta concavidad
superior que le otorga la morfología
característica “redondeada” típica de la
depresión llamada cubeta digitálica
(Fig.62). La depresión del segmento ST
está presente en DI, DII, aVF y de V2 a
V6.
Fig.
62
La
depresión del segmento ST se presenta
comúnmente con la digitalización, no
puede ser equiparado con la
intoxicación, donde la droga repercute
sobre la conducción auriculoventricular
y el ritmo cardíaco, provocando
prolongación del intervalo PR desde
bloqueo AV de 1er. grado
hasta bloqueos completos, o influyendo
sobre el automatismo, liberando focos
ectópicos auriculares, nodales o
ventriculares. Las extrasístoles
ventriculares es una de las alteraciones
del ritmo más frecuentes, siendo del
tipo bigeminado (Fig.63).
Fig.
63