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Curso on line:
El electrocardiograma en la Clínica: una forma práctica para su análisis
 


Dirigido por el
Prof. Dr. Roberto Gallo

 


Prof. Dr. Roberto Gallo

Consultas referentes a este curso a:
robertogallo@clinica-unr.com.ar

 

 
 

Módulo 11: Disturbios electrolíticos y drogas

 

            El ECG permite sospechar modificaciones de las concentraciones de ciertos iones como el potasio y el calcio, sin embargo a veces existen profundas modificaciones de los mismos que producen marcadas alteraciones en la repolarización ventricular, sin que podamos establecer con certeza cual es el principal componente en juego. También muchas drogas utilizadas en la práctica médica modifican el ECG, algunas con alteraciones características, mientras que otras lo hacen en forma indiferenciada

            En general las alteraciones electrolíticas comienzan modificando la repolarización ventricular, luego la auricular y finalmente ambas.

 

Hiperpotasemia

            La hiperpotasemia, definida por cifras de potasio sérico superiores a 5 mEq/l, puede ser observada en diferentes patologías con disminución de la excreción renal como la insuficiencia renal aguda y crónica, enfermedad de Addison, hipoaldosteronismo hiporreninémico, diuréticos ahorradores de potasio entre otras; por alteraciones en la distribución del potasio como en acidosis metabólica o respiratoria, bloqueantes betadrenérgicos, déficit de insulina o parálisis periódica hiperpotasémica familiar o por liberación de potasio por destrucción celular como en traumatismos, quemaduras, rabdomiólisis, lisis tumoral o ejercicio intenso. El ECG puede ser muy útil para diferenciar a las verdaderas hiperpotasemias de la seudohiperpotasemias (elevaciones ficticias del potasio sérico por liberación del mismo de las células sanguíneas, como se puede observar en la hemólisis, trombocitosis y leucocitosis importante) donde no se observan las modificaciones compatibles con hiperpotasemia.

            La alteración inicial es la aparición de una onda T amplia, simétrica, puntiaguda y de base estrecha (Fig.58) que se manifiesta con niveles de potasio de 5.5-6.5 mEq/l con acortamiento del intervalo QT (para algunos autores no se modifica).
 

 

Fig. 58

 

            Con valores de potasio de 7-8 mEq/l se prolonga el intervalo PR, la onda P disminuye progresivamente de voltaje, se ensancha y tiende a desaparecer, concomitantemente el complejo QRS disminuye de voltaje y se ensancha con concentraciones de 9-10 mEq/l. Cuando el potasio excede los 8 mEq/l el QRS puede converger con la onda T y formar una onda sinuosa. Con concentraciones de 12-14 mEq/l se produce paro cardíaco o fibrilación ventricular. En cualquier punto de esta progresión pueden aparecer arritmias ventriculares.

 

Hipopotasemia

            La hipopotasemia se define por cifras de potasio sérico inferiores a 3.5 mEq/l, siendo las causas más frecuentes las pérdidas extrarenales por vómitos o diarreas, pérdidas renales por diuréticos, aldosteronismo primario, síndrome de Cushing entre otros o las hipopotasemias por entrada celular de potasio como por fármacos (insulina, agonsitas b2 adrenérgicos, intoxicación por bario, verapamilo), exceso de catecolaminas (estrés), parálisis periódica hipopotasémica familiar o parálisis por tirotoxicosis.

            Los cambios en el ECG más frecuentes son el aplanamiento de las ondas T y la aparición de ondas U. El segmento ST pude infradesnivelarse, semejante al de la lesión subendocárdica, englobando a la onda T dando una morfología de más-menos, que conjuntamente con la aparición de la onda U puede dar la impresión errónea de una prolongación del intervalo QT para algunos autores porque se terminaría midiendo el QU, mientras que para otros, la hipokalemia prolonga el intervalo QT (Fig.59). La onda P también disminuye de voltaje y puede llegar a prolongar el intervalo PR.

 

 Fig. 59

 

Hipercalcemia

            La concentración sérica de calcio total se mantiene entre 8.5 y 10.5 mg/dl. Cifras superiores a la tasa normal se debe descartar seudohipercalcemia, en las que las cifras mayores de calcio se deben a un incremento de la concentración de las proteínas transportadoras del mismo, ya sea albúmina o una paraproteína. Las principales causas son por aumento de la absorción intestinal de calcio asociada a una disminución de la excreción o por aumento de la reabsorción ósea.

            El signo más característico es el acortamiento del intervalo QT por volver más rápida la repolarización ventricular. La onda T se angosta y puede llegar a invertirse en derivaciones precordiales.

 

Hipocalcemia

            La hipocalcemia se define como un descenso de las concentraciones del calcio por debajo de 8.5 mg/dl en ausencia de hipoalbuminemia. Los signos electrocardiográficos sugestivos de hipocalcemia suelen encontrase con cifras 7 a 8 mg/dl. La hipocalcemia puede encontrarse cuando hay un deficiente aporte de calcio desde el hueso o intestino, o deficiencia de vitamina D o por precipitantes o ligamento a quelantes del calcio intravascular.

            En el ECG se observa una prolongación el intervalo QT (Fig.60) con poca manifestación sobre la onda T, que a lo sumo decrece la amplitud manteniendo sus características. El segmento ST suele mantenerse más o menos isoeléctrico.

 

  Fig. 60

 

Drogas antiarritmicas

Quinidina

            Las modificaciones en el ECG están relacionadas con la acción de la misma sobre varias propiedades del músculo cardíaco. El segmento ST se infradesnivela ligeramente a partir del punto J, curvilíneo de concavidad superior. Se continúa sin una nítida separación con la onda T aplanada, a veces difásica o hasta negativa. Se puede  observar una onda U que se suma a la T precedente. Con dosis elevadas, en rango tóxico, se produce mayor retardo de la velocidad de conducción y aumento del automatismo miocárdico, ensanchando el QRS y apareciendo arritmias ventriculares graves del tipo torsaides de pointes. En el ECG siguiente (Fig.61) se observa un ritmo idioventricular con complejos QRS ensanchados y bizarros, no pudiendo identificarse ondas P.

 

Fig. 61

 

Digital

            La acción de los preparados digitálicos se observa primariamente sobre la repolarización ventricular provocando infradesnivel del segmento ST y el punto J, con inversión de la onda T, con una cierta concavidad superior que le otorga la morfología característica “redondeada” típica de la depresión llamada cubeta digitálica (Fig.62). La depresión del segmento ST está presente en DI, DII, aVF y de V2 a V6.

 


Fig. 62

 

            La depresión del segmento ST se presenta comúnmente con la digitalización, no puede ser equiparado con la intoxicación, donde la droga repercute sobre la conducción auriculoventricular  y el ritmo cardíaco, provocando prolongación del intervalo PR desde bloqueo AV de 1er. grado hasta bloqueos completos, o influyendo sobre el automatismo, liberando focos ectópicos auriculares, nodales o ventriculares. Las extrasístoles ventriculares es una de las alteraciones del ritmo más frecuentes, siendo del tipo bigeminado (Fig.63).

Fig. 63

 

 

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