ACTUALIZACIÓN GRIPE PORCINA
Por
Juan Carlos Pendino
La gripe porcina (también llamada “nueva gripe”), habitualmente
infecta al ganado porcino, aunque ocasionalmente afecta a los
seres humanos. Se han reportado brotes de poca magnitud con
transmisión entre personas. A fines de marzo y principios de
abril de este año se detecta un brote de infección por el virus
H1N1 de la influenza A porcina. El 29 de abril, la OMS eleva el
nivel de alerta a fase 5, ó sea que hay una diseminación persona
a persona en al menos dos países. Esto significa que la
pandemia es inminnente.
El subtipo de influenza A porcina más frecuente es el H1N1y está
implicado en infecciones humanas y porcinas. Células
susceptibles del cerdo pueden tener receptores para cepas aviar
y humana de la influenza, lo que permite la mezcla de material
genético de diferentes especies si la célula es infectada con
más de una cepa. La cepa del brote actual fue causada por una
especie no conocida previamente ni en cerdos ni humanos y
representa una mezcla de material genético (reassortment)
de cepas de influenza aviar, porcina y humana. No está claro sin
embargo como aparece este virus ni como se transmitió a humanos.
No hay riesgo de infectarse por comer carne
porcina
Debido a que el virus se encuentra en las secreciones
respiratorias puede transmitirse entre personas a través de
grandes partículas aerosolizadas: estornudo, tos ó superficies
contaminadas con gotas de secreciones respiratorias.
Este brote, a diferencia de los previos se caracteriza por
transmisión de persona a persona, ya que afecta a un gran número
de personas con infecciones respiratorias en varios lugares del
mundo. Además, material genético de las cepas aisladas en EEUU
son similares a las aisladas en México.
Se considera que una persona está infectada
desde un día antes del desarrollo de signos y síntomas hasta la
desaparición de la fiebre y deberían ser considerados con
capacidad de contagiar hasta siete días después del comienzo de
la enfermedad. Sin embargo los
niños, ancianos, pacientes con enfermedades crónicas e
inmunocomprometidos pueden diseminar el virus por periodos más
prolongados.
El periodo de incubación no está claramente definido pero en
general varía entre uno a siete días y más probablemente
entre uno a cuatro días.
Las manifestaciones clínicas son similares a la de la influenza
estacional: fiebre, cefalea, tos, odinofagia, mialgias,
escalofríos y debilidad. Puede haber vómitos y diarrea. En el
brote, actual ha habido en México neumonía e insuficiencia
respiratoria por SDRA, aunque en otras partes la enfermedad ha
sido de curso leve. En niños los síntomas pueden ser fiebre
y aletargamiento y no tener síntomas respiratorios.
Las complicaciones de la infección por la
cepa actual no son bien conocidas pero ya se sabe de neumonías,
algunas fatales. Los menores de
5 años, embarazadas y pacientes con comorbilidades están en
riesgo de complicaciones.
De todos modos las complicaciones más frecuentes son similares a
las de la “gripe estacional”: sinusitis, otitis media,
laringitis, neumonía, bronquiolitis, miocarditis, pericarditis,
encefalopatía aguda postinfecciosa, encefalitis, convulsiones,
síndrome de shock tóxico y neumonía bacteriana secundaria. La
mortalidad es mayor en los extremos de la vida y en los
portadores de comorbilidades. De las 150 muertes adjudicadas a
la cepa H1N1 en México, solo 9 fueron confirmadas por datos de
laboratorio y fueron relacionadas a insuficiencia respiratoria.
De los 140 casos de los EEUU, solo hubo un muerto y fue un niño
de 23 meses.
La severidad de los casos de brotes previos al actual ha sido
variable.
Cada país debiera tener sus recomendaciones para los métodos de
diagnóstico. Un hisopado de nasofaringe y orofaringe deberían
ser obtenido (una muestra a través de cada fosa nasal y de la
faringe a través de la boca, o aspirado de dichas zonas
dependiendo del estado del paciente)
El material para el hisopado debiera ser
sintético: poliéster ó dacrón con mango de aluminio ó plástico,
evitándose los hisopos con punta de algodón y mango de madera.
Los fabricados con alginato de calcio deberían ser evitados. El
medio de transporte debe contener 3 ml de medio de transporte
viral y debe ser colocado en hielo a 4º o refrigerado
inmediatamente para transporte al laboratorio. Cuando la muestra
llegue a este, debe ser almacenada en refrigerador a 4º ó en
freezer a – 70º. Si no se puede almacenare en freezer
se debe mantener en refrigerador durante no más de 1 semana. El
transporte a los laboratorios debería realizarse en hielo seco.
Test recomendados en EUU:
el test recomendado para los casos sospechosos es la reacción en
cadena de polimerasa ó PCR (método de amplificación) en
transcriptasa reversa (amplifica el RNA blanco) en tiempo real
(la amplificación del blanco y los pasos de detección ocurren
simultáneamente) para influenza A, B, H1 y H3: para el brote
actual debería ser (+) para influenza A y (-) para H1 y H3.
Existen test rápidos para el diagnóstico diferencial entre
infección por virus de la influenza A y B. Si es (+) para el
virus de la influenza B, no tendría sospecha de infección por la
influenza porcina H1N1 y si fuese (+) para la influenza A, puede
ser un caso probable si reúne los criterios de la influenza
porcina. Un test (-) para influenza A no descarta la infección
debido a su pobre sensibilidad. Algo similar ocurre con las
pruebas de detección de Ac por inmunofluorescencia directa ó
indirecta, ya que su negatividad no excluye el diagnóstico, pero
la positividad para la influenza A, junto con los criterios de
sospecha, puede hacer que se considere probable un caso.
El cultivo del virus es lento y si es (+) es diagnóstico, pero
si es (-) no excluye el diagnóstico.
Definición de casos:
-
Caso confirmado:
enfermedad febril aguda repiratoria (Tº de 37,8º, y comienzo
reciente de al menos uno de los siguientes: rinorrea,
odinofagia, tos), junto con una prueba (+) de PCR de
transcriptasa reversa en tiempo real (PCR-TR) ó cultivo (+)
-
Caso probable:
enfermedad febril aguda repiratoria con test(+)
parainfluenza A y (-) para H1 y H3 por PCR-TR
-
Caso sospechado:
enfermedad febril aguda repiratoria en el siguiente
contexto:
-
Síntomas que desarrollan dentro de los
7 días de haber estado en contacto con un caso confirmado
-
Síntomas que desarrollan dentro de los
7 días de haber viajado a una región donde uno ó más casos
confirmados
-
Residir en una región donde haya uno ó
más casos confirmados.
Pacientes de alto riesgo:
-
Menores de 5 años de edad
-
Mayores de 50 años
-
Pacientes entre 6 meses y 18 años en
tratamiento crónico con aspirina (riesgo de síndrome de
Reye)
-
Embarazadas
-
Adultos con enfermedades crónicas:
enfermedades cardiacas, neoplasia activa, insuficiencia
renal crónica, diabetes, hemoglobinopatías, inmunosuprimidos
(HIV con < de 200 CD4, transplantados, drogas
inmunosupresoras)
-
Enfermos neurológicos con trastornos en
el manejo de secreciones
-
Pacientes residentes en instituciones
geriátricas
La cepa en cuestión es sensible in vitro a oseltamivir
y zanamivir, pero es resistente a amantadina y
rimantadina.
El tratamiento debería ser instituido lo más rápido posible,
esto es dentro de las 48 hs del comienzo de la enfermedad y
hasta que haya más datos se recomienda comenzar con el
tratamiento incluso pasadas 48-72 hs del comienzo de la
enfermedad.
Se recomienda tratamiento para cualquiera de las categorías de
casos (confirmado, probable ó sospechado). Se recuerda que
zanamivir está contraindicado en pacientes POC ó asmáticos.
Si en una zona de brote, hay cepas del virus de la influenza A
estacional resistente al oseltamivir, se recomienda comenzar con
zanamivir y si hay contraindicaciones se debería comenzar con
rimantadina ó amantadina junto con oseltamivir.
El tratamiento es por cinco días y las dosis las siguientes:
zanamivir 10 mg (dos inhalaciones) dos veces al día y para
oseltamivir 75 mg dos veces al día. Para profilaxis y para
cualquiera de las dos drogas es una vez al día a la misma dosis.
Las embarazadas pueden recibir estas dos drogas. La FDA ha
aprobado el uso de estas dos drogas para este brote en niños
(para los brotes estacionales de influenza, el oseltamivir está
aprobado para > de 1 año y el zanamivir para > de 7 años) en <
de 1 año se recomienda el oseltamivir en este brote.
Dosis de oseltamivir para < de 3 meses: 12 mg dos veces al día,
3-5meses: 20 mg, dos veces al día y entre 6 a 11 meses 25 mg dos
veces al día. Los niños no deben recibir aspirina durante una
infección por virus de la influenza por riesgo de síndrome de
Reye.
Si hay como complicación neumonía bacteriana se trata como
neumonía de la comunidad y se deben tratar los stafilococos MTR.
Profilaxis para adultos:
-
Contactos estrechos con alto riesgo
(ver pacientes de alto riesgo)
-
Personal de salud sin protección
adecuado durante la atención de casos
-
Niños escolarizados de alto riesgo y
quien ha estado en contacto estrecho con un caso
-
Quienes viajan a México y tienen alto
riesgo
-
Quienes estén en la primera línea de
atención y tengan alto riesgo
La profilaxis se continúa durante 10 días, después de
conocida la exposición con un caso confirmado. En la profilaxis
preexposición se debería administrar durante el periodo
potencial de exposición y extenderlo durante 10 días después de
conocida la exposición con un caso confirmado.
La profilaxis postexposición se considera para contactos durante
el período infeccioso y si el contacto ocurrió antes de los
7días de declarada la enfermedad no es necesaria la profilaxis.
Las vacunas para la influenza estacional no protegen contra los
antígenos de este brote, pero se desconoce si hay alguna
protección cruzada.
Los pacientes deberían ser aislados en habitaciones individuales
con la puerta cerrada e implementar las medidas de aislamiento
respiratorio: presión negativa, con 6-12 cambios por hora,
recirculación con filtros HEPA ó “ventear” el aire fuera de la
habitación. Si hay procedimientos como aspiración de secreciones
o intubación debiera haber un sistema con presión negativa. Se
deben proteger los ojos, usar guantes y barbijos del tipo N95.
El paciente debe usar barbijo si abandona la habitación.
Un paciente con una enfermedad tipo influenza debería
autoaislarse en su domicilio hasta solicitar atención médica y
cuando lo hagan deberían trasladarse con barbijo o cualquier
elemento que pudiera cubrir su boca y nariz (pañuelo por
ejemplo). Esta medida es importante para cuando el paciente está
a menos de 2 metros de otra persona.
Se debe considerar el cierre de un establecimiento, por ejemplo
una escuela si hay un caso sospechado ó confirmado.
Juan Carlos Pendino
Fuente: UpToDate 17.1: información online con fecha 1º de mayo
de 2009
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