/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     

 


 

Dr. Juan Carlos Pendino
 

Especialista en Clínica Médica
 

Especialista en Terapia Intensiva
 

Médico de planta de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Hellín. Albacete, España
 

 

 

 
 

 

ACTUALIZACIÓN GRIPE PORCINA

 

Por
Juan Carlos Pendino

 

La gripe porcina (también llamada “nueva gripe”), habitualmente infecta al ganado porcino, aunque ocasionalmente afecta a los seres humanos. Se han reportado brotes de poca magnitud con transmisión entre personas. A fines de marzo y principios de abril de este año se detecta un brote de infección por el virus H1N1 de la influenza A porcina. El 29 de abril, la OMS eleva el nivel de alerta a fase 5, ó sea que hay una diseminación persona a persona en al menos dos países. Esto significa que la pandemia es inminnente.

El subtipo de influenza A porcina más frecuente es el H1N1y está implicado en infecciones humanas y porcinas. Células susceptibles del cerdo pueden tener receptores para cepas aviar y humana de la influenza, lo que permite la mezcla de material genético de diferentes especies si la célula es infectada con más de una cepa. La cepa del brote actual fue causada por una especie no conocida previamente ni en cerdos ni humanos y representa una mezcla de material genético (reassortment) de cepas de influenza aviar, porcina y humana. No está claro sin embargo como aparece este virus ni como se transmitió a humanos.

No hay riesgo de infectarse por comer carne porcina

Debido a que el virus se encuentra en las secreciones respiratorias puede transmitirse entre personas a través de grandes partículas aerosolizadas: estornudo, tos ó superficies contaminadas con gotas de secreciones respiratorias.

Este brote, a diferencia de los previos se caracteriza por transmisión de persona a persona, ya que afecta a un gran número de personas con infecciones respiratorias en varios lugares del mundo. Además, material genético de las cepas aisladas en EEUU son similares a las aisladas en México.

Se considera que una persona está infectada desde un día antes del desarrollo de signos y síntomas hasta la desaparición de la fiebre y deberían ser considerados con capacidad de contagiar hasta siete días después del comienzo de la enfermedad. Sin embargo los niños, ancianos, pacientes con enfermedades crónicas e inmunocomprometidos pueden diseminar el virus por periodos más prolongados.

El periodo de incubación no está claramente definido pero en general varía entre uno a siete días y más probablemente entre uno a cuatro días.

Las manifestaciones clínicas son similares a la de la influenza estacional: fiebre, cefalea, tos, odinofagia, mialgias, escalofríos y debilidad. Puede haber vómitos y diarrea. En el brote, actual ha habido en México neumonía e insuficiencia respiratoria por SDRA, aunque en otras partes la enfermedad ha sido de curso leve. En niños los síntomas pueden ser fiebre y aletargamiento  y no tener síntomas respiratorios.

Las complicaciones de  la infección por la cepa actual no son bien conocidas pero ya se sabe de neumonías, algunas fatales. Los menores de 5 años, embarazadas  y pacientes con comorbilidades están en riesgo de complicaciones.

De todos modos las complicaciones más frecuentes son similares a las de la “gripe estacional”: sinusitis, otitis media, laringitis, neumonía, bronquiolitis, miocarditis, pericarditis, encefalopatía aguda postinfecciosa, encefalitis, convulsiones, síndrome de shock tóxico y neumonía bacteriana secundaria. La mortalidad es mayor en los extremos de la vida y en los portadores de comorbilidades. De las 150 muertes adjudicadas a la cepa H1N1 en México, solo 9 fueron confirmadas por datos de laboratorio y fueron relacionadas a insuficiencia respiratoria. De los 140 casos de los EEUU, solo hubo un muerto y fue un niño de 23 meses.

La severidad de los casos de brotes previos al actual ha sido variable.

Cada país debiera tener sus recomendaciones para los métodos de  diagnóstico. Un hisopado de nasofaringe y orofaringe deberían ser obtenido (una muestra a través de cada fosa nasal y de la faringe a través de la boca, o aspirado de dichas zonas dependiendo del estado del paciente)

 

El material para el hisopado debiera ser sintético: poliéster ó dacrón con mango de aluminio ó plástico, evitándose los hisopos con punta de algodón y mango de madera. Los fabricados  con alginato de calcio deberían ser evitados. El medio de transporte debe contener 3 ml de medio de transporte viral y debe ser colocado en hielo a 4º o refrigerado inmediatamente para transporte al laboratorio. Cuando la muestra llegue a este, debe ser almacenada en refrigerador a 4º ó en freezer a – 70º. Si no se puede almacenare en freezer se debe mantener en refrigerador durante no más de 1 semana. El transporte a los laboratorios debería realizarse en hielo seco.

Test recomendados en EUU: el test recomendado para los casos sospechosos es la reacción en cadena de polimerasa ó  PCR (método de amplificación) en transcriptasa reversa (amplifica el RNA blanco) en tiempo real (la amplificación del blanco y los pasos de detección ocurren simultáneamente) para influenza A, B, H1 y H3: para el brote actual debería ser (+) para influenza A y (-)  para H1 y H3.

 

Existen test rápidos para el diagnóstico diferencial entre infección por virus de la influenza A y B. Si es (+) para el virus de la influenza B, no tendría sospecha de infección por la influenza porcina H1N1 y si fuese (+) para la influenza A, puede ser un caso probable si reúne los criterios de la influenza porcina. Un test (-) para influenza A no descarta la infección debido a su pobre sensibilidad. Algo similar ocurre con las pruebas de detección de Ac por inmunofluorescencia directa ó indirecta, ya que su negatividad no excluye el diagnóstico, pero la positividad para la influenza A, junto con los criterios de sospecha, puede hacer que se considere probable un caso.

El cultivo del virus es lento y si es (+) es diagnóstico, pero si es (-) no excluye el diagnóstico.

 

Definición de casos:

  1. Caso confirmado: enfermedad febril aguda repiratoria (Tº de 37,8º, y comienzo reciente de al menos uno de los siguientes: rinorrea, odinofagia, tos), junto con una prueba (+) de PCR de transcriptasa reversa en tiempo real (PCR-TR) ó cultivo (+)

  2. Caso probable: enfermedad febril aguda repiratoria con test(+) parainfluenza A y (-) para H1 y H3 por PCR-TR

  3. Caso sospechado: enfermedad febril aguda repiratoria en el siguiente contexto:

  • Síntomas que desarrollan dentro de los 7 días de haber estado en contacto con un caso confirmado

  • Síntomas que desarrollan dentro de los 7 días de haber viajado a una región donde uno ó más casos confirmados

  • Residir en una región donde haya uno ó más casos confirmados.

 

Pacientes de alto riesgo:

  • Menores de 5 años de edad

  • Mayores de 50 años

  • Pacientes entre 6 meses y 18 años en tratamiento crónico con aspirina (riesgo de síndrome de Reye)

  • Embarazadas

  • Adultos con enfermedades crónicas: enfermedades cardiacas, neoplasia activa, insuficiencia renal crónica, diabetes, hemoglobinopatías, inmunosuprimidos (HIV con < de 200 CD4, transplantados, drogas inmunosupresoras)

  • Enfermos neurológicos con trastornos en el manejo de secreciones

  • Pacientes residentes en instituciones geriátricas

 

La cepa en cuestión es sensible in vitro a oseltamivir y zanamivir, pero es resistente a amantadina y rimantadina.

El tratamiento debería ser instituido lo más rápido posible, esto es dentro de las 48 hs del comienzo de la enfermedad y hasta que haya más datos se recomienda comenzar con el tratamiento incluso pasadas 48-72 hs del comienzo de la enfermedad.

Se recomienda tratamiento para cualquiera de las categorías de casos (confirmado, probable ó sospechado). Se recuerda que zanamivir está contraindicado en pacientes POC ó asmáticos.

Si en una zona de brote, hay cepas del virus de la influenza A estacional resistente al oseltamivir, se recomienda comenzar con zanamivir y si hay contraindicaciones se debería comenzar con rimantadina ó amantadina junto con oseltamivir.

El tratamiento es por cinco días y las dosis las siguientes: zanamivir 10 mg (dos inhalaciones) dos veces al día y para oseltamivir 75 mg dos veces al día. Para profilaxis y para cualquiera de las dos drogas es una vez al día a la misma dosis. Las embarazadas pueden recibir estas dos drogas. La FDA ha aprobado el uso de estas dos drogas para este brote en niños (para los brotes estacionales de influenza, el oseltamivir está aprobado para > de 1 año y el zanamivir para > de 7 años) en < de 1 año se recomienda el oseltamivir en este brote.

Dosis de oseltamivir para < de 3 meses: 12 mg dos veces al día, 3-5meses: 20 mg, dos veces al día y entre 6 a 11 meses 25 mg dos veces al día. Los niños no deben recibir aspirina durante una infección por virus de la influenza por riesgo de síndrome de Reye.

Si hay como complicación neumonía bacteriana se trata como neumonía de la comunidad y se deben tratar los stafilococos MTR.

 

Profilaxis para adultos:

  • Contactos estrechos con alto riesgo (ver pacientes de alto riesgo)

  • Personal de salud sin protección adecuado durante la atención de casos

  • Niños escolarizados de alto riesgo y quien ha estado en contacto estrecho con un caso 

  • Quienes viajan a México y tienen alto riesgo

  • Quienes estén en la primera línea de atención y tengan alto riesgo

La profilaxis se continúa durante 10 días, después de conocida la exposición con un caso confirmado. En la profilaxis preexposición se debería administrar durante el periodo potencial de exposición y extenderlo durante 10 días después de conocida la exposición con un caso confirmado.

La profilaxis postexposición se considera para contactos durante el período infeccioso y si el contacto ocurrió antes de los 7días de declarada la enfermedad no es necesaria la profilaxis.

Las vacunas para la influenza estacional no protegen contra los antígenos de este brote, pero se desconoce si hay alguna protección cruzada.

Los pacientes deberían ser aislados en habitaciones individuales con la puerta cerrada e implementar las medidas de aislamiento respiratorio: presión negativa, con 6-12 cambios por hora, recirculación con filtros HEPA ó “ventear” el aire fuera de la habitación. Si hay procedimientos como aspiración de secreciones o intubación debiera haber un sistema con presión negativa. Se deben proteger los ojos, usar guantes y barbijos del tipo N95. El paciente debe usar barbijo si abandona la habitación.

Un paciente con una enfermedad tipo influenza debería autoaislarse en su domicilio hasta solicitar atención médica y cuando lo hagan deberían trasladarse con barbijo o cualquier elemento que pudiera cubrir su boca y nariz (pañuelo por ejemplo). Esta medida es importante para cuando el paciente está a menos de 2 metros de otra persona.

Se debe considerar el cierre de un establecimiento, por ejemplo una escuela si hay un caso sospechado ó confirmado.

 

Juan Carlos Pendino

 

Fuente: UpToDate 17.1: información online con fecha 1º de mayo de 2009

 

 


 

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