Introducción
En el artículo Comunicación humana
en medicina (primera parte)(1),
planteamos que:
“La interacción del médico con el Resto de familia
puede plantearse como un acto terapéutico y, por lo
tanto, como un acto que contribuya a favorecer una mejor
evolución del Paciente Identificado.”
Y agregamos que para ello es necesario:
“...enfocar la relación desde una perspectiva
holística en la que el médico ve al sujeto como unidad
“bio-psico-social” y, en consecuencia, opera sobre él y
sobre el Resto de familia transformando a la familia en
su verdadero cliente. Concibe a la familia como un
sistema y entiende que las relaciones entre sus
integrantes se mantienen más allá de la separación
física impuesta por la internación, y que debe actuar
terapéuticamente tanto sobre el Paciente Identificado
como sobre el Resto de familia.”
Complejidad del paciente crítico
El trabajo médico en el contexto de terapia intensiva
presenta, además, la característica de tener como
Paciente Identificado (PI) a un individuo cuyos sistemas
de respuesta orgánica se encuentran en el límite de su
capacidad o, peor aún, ya han sido superados. Es lo que
llamamos paciente críticamente enfermo y un ejemplo
paradigmático de este tipo de PI es el paciente con
insuficiencia respiratoria por Síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA).
En un
artículo recientemente publicado, acerca del tratamiento
de pacientes con SDRA, escribimos, “No creemos que
sea apropiado, ante algo tan complejo, como lo es un
paciente en estado crítico con múltiples sistemas en
falla y entre ellos su sistema respiratorio, el intento
de dar con una única herramienta, sea ésta ventilatoria
o no, que nos permita caer en la ilusión de haberlo
transformado en algo sencillo.”(2)
En el mismo
artículo y para profundizar en las características de
este paciente, sostuvimos:
“Pero, ¿en dónde radica la
complejidad de este paciente al que hacemos referencia?
¿La encontramos en la magnitud del daño sufrido, en la
dificultad para tratarlo, en la elevada mortalidad que
le pronosticamos? En nuestra opinión, radica en cada una
de estas preguntas y en muchas otras que pudieran
enumerarse o en ninguna de ellas pues, en realidad, está
en la mirada de quien las realiza.”
Y concluíamos
el artículo diciendo:
“Es entonces que ante un
paciente con SDRA, cada uno de los fenómenos que
aparezcan serán efecto de la interrelación entre
nosotros tomando las medidas que tomemos según nuestro
mejor entender, y el paciente. Esto es, serán efecto del
sistema que constituimos el paciente y nosotros.”
Profundizando la propuesta
A quien haya leído ambos
artículos, puede caberle entender que los autores hemos
incurrido en la contradicción de algunos de los
postulados planteados en dichos artículos, pues al
referirnos, en uno de ellos (2), a la complejidad del
paciente crítico, pretendiendo focalizar en el concepto
mismo de complejidad, planteamos que la misma estaba
dada no sólo por la condición compleja en sí del
paciente (individuo), sino de su hallarse relacionado
(sistema) con el médico.
Pero, en realidad, el médico
no está relacionado sólo con el paciente crítico, sino
con él (PI) y el Resto de familia.
Ahora, el PI es una Entidad
Individuo Propiamente Dicho, esto es, una EIPD, pero el
PI junto con el Resto de familia es una Entidad Plural
Natural, esto es, una EPN. Y, cuando decimos que “el
médico no está relacionado sólo con el paciente crítico,
sino con él (PI) y el Resto de familia”, estamos
diciendo que el médico está relacionado con una EPN.
Si bien hasta aquí hablamos
de PI y Resto de familia, es necesario que a partir de
ahora entendamos que lo hicimos como ejemplo de EPN, ya
que, como cada EIPD está implicada en un número de EPN
(cuya suma instituye la red social de ella), puede que
no sea la familia la EPN con la que el médico deba
asumir que está relacionado a la hora de accionar como
tal.
Pero, ¿cómo delimita el
médico cuál EPN de todas las que contribuye a constituir
la EIPD en situación crítica, es aquella sobre la que
debe accionar?
La respuesta es la
siguiente: se trata de la que posee un orden que
podríamos entender como anormal, esto es, que se halla
enferma.
¿Y
qué es una EPN enferma? Así como de una EIPD decimos que
está sana (a)
cuando su condición es la
de
bienestar (b)
psico-somático (bio)-social, y enferma (c, d) cuando ha
sufrido una pérdida parcial de su bienestar psico-somático
(bio)-social (exhibida mediante el síntoma), de una EPN
decimos que está sana cuando su condición es la de que
no se hallan interferidas sus transformaciones
uniformes, y que está enferma cuando su condición es la
de que se hallan relativamente interferidas sus
transformaciones uniformes (exhibida mediante los
síntomas de todas las EIPD que la constituyen, aunque
más ostensiblemente mediante el síntoma de una de
ellas).
Entonces, el médico delimita
la EPN enferma rastreando qué otras EIPD de todas
aquellas con la que está relacionada la EIPD en
situación crítica, exhiben síntoma (no emocional o
reactivo a la situación de la EIPD con síntoma más
ostensible, sino emocional y/o físico primario, surgido
alrededor del tiempo -más o menos diez días- de
aparición de los síntomas de la EIPD que es el PI).
Y
al conjunto de síntomas de todas las EIPD sintomáticas
lo llamamos “Situación sintomática”(3).
Conclusiones
Antes planteamos, primero, que frente a
un PI en situación crítica, la complejidad estaba dada
no sólo por la condición compleja en sí del paciente
(individuo), sino de su hallarse relacionado (sistema)
con el médico; y, luego, que una visión holística de la
tarea médica implica atender (actuar terapéuticamente) a
las necesidades del paciente completo, esto es, al PI y
al Resto de familia.
Ahora planteamos que, para cumplir su
tarea, el médico, cada vez que es llamado a actuar, debe
hacerlo sobre varias EIPD a la vez (EPN enferma), y el
pronóstico de éstas depende tanto de la calidad de su
accionar como del grado en el que ellas están afectadas.
A la visión que le permite al médico
realizar de esta forma su tarea, implícita en su
juramento (“consagrar la vida al servicio de la
humanidad”), la llamamos visión holística vera,
o visión de la complejidad.
(1) Comunicación humana en medicina (primera
parte). Una propuesta para el trabajo con
pacientes internados en terapia intensiva. Elsio
S. Turchetto y Rubén L. Makinistian. 2 de agosto
de 2009. Clinica-UNR.org. (Publicación digital
de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y
Terapéutica y la Carrera de Posgrado de
especialización en Clínica Médica Facultad de
Ciencias Médicas - Universidad Nacional de
Rosario).
www.clinica-unr.org.
(2)
Acerca de la complejidad del
paciente con SDRA. Elsio
S. Turchetto y Rubén L. Makinistian.
10 de septiembre de 2009.
Clinica-UNR.org. (Publicación digital de la 1ra
Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la
Carrera de Posgrado de especialización en
Clínica Médica Facultad de Ciencias Médicas -
Universidad Nacional de Rosario). www.clinica-unr.org.
(3)
“Comunicación Humana y Sistemas
Humanos” (Recorrido de ideas, 1984/1990). Rubén
León Makinistian. Sociedad Editorial, Rosario,
Santa Fe. Argentina (1991).