Un sabio escucha una palabra y entiende dos.
Proverbio judío
Contenido arterial de oxígeno, presión
arterial, velocidad del torrente sanguíneo,
la manera en que trabaja el corazón, la
forma como respiramos,
todos son incidentales y subordinados;
ellos combinan sus acciones sólo en
servicio de las células.
Eduard F. W. Pflüger (1872)
Introducción
En
el artículo Monitoreo de la complejidad del paciente
con SDRA, primera parte: Capnografía Volumétrica (1),
dejamos planteado cómo puede el médico, mediante la
visión de la complejidad, comprender que la información
que brinda la Capnografía Volumétrica lo es de la unidad
cardiopulmonar y no del sistema respiratorio aislado, y
comprender al paciente no ya como individuo aislado (EIPD)
sino como entidad plural (EPN).
Ahora nos disponemos a estudiar, con
esta misma visión, las otras dos herramientas propuestas
en aquel artículo: el Monitoreo Hemodinámico y la
Tonometría.
Al
igual que sucedió con la Capnografía Volumétrica,
diseñada para evaluar de forma continua el
funcionamiento pulmonar, estas herramientas de monitoreo
nacieron para evaluar en forma continua el
funcionamiento de una cierta unidad orgánica: el corazón
y el intestino, respectivamente. Sólo años después, se
aceptó que si se analizaba la información que brindaban
desde una perspectiva más abarcadora, ambas herramientas
nos permitían acceder a otro nivel de comprensión. En
efecto, adoptando esta perspectiva, vemos que la
información recabada no refleja el funcionamiento de un
órgano sino la relación(a)
funcional entre todos los órganos, que, entonces, cabe
afirmar, están vinculados entre sí bajo un régimen de
patrones (: leyes) (2).Tal como lo están el médico y el
paciente (individual y plural
y
los individuos constituyentes de una EPN.
Luego, el
conocimiento que debe buscar el médico es el de cuáles
son los patrones que en la EIPD expresan los aspectos
esenciales de dicha relacionalidad funcional y cómo se
modifican en el tiempo (proceso), así como lo propio de
los patrones de su relación con dicha EIPD (paciente
individual) y con la EPN (b) (2).
Redundando: En un principio, el Monitoreo Hemodinámico
(más tarde técnicamente modificado por Swan y Ganz (3):
el catéter colocado por flotación en la arteria pulmonar
-CAP-), se utilizó para medir presiones de llenado de
ambos ventrículos y volumen minuto cardíaco, y, más
tarde (y aún en la actualidad), se utilizó tanto para
monitorear lo mismo que se monitoreaba, como para
monitorear las variables que expresan lo que podríamos
englobar con el nombre de transporte y metabolismo del
oxígeno (c)
(y que reflejan el estado de perfusión de todos los
tejidos del organismo).
Y, en cuanto a la Tonometría,
en un principio se utilizó para medir presión de CO2
en la mucosa del colon distal, en un intento por conocer
el nivel de perfusión de dicha región durante la cirugía
de aorta abdominal, y, más tarde, para monitorear lo
mismo que anteriormente, pero en un intento por conocer
el nivel de perfusión de todo el lecho esplácnico, desde
que el aumento de la presión de CO2 de la
mucosa digestiva antecede a otras manifestaciones
sistémicas de hipoperfusión.
Ahora, esta utilización ulterior que se encontró para
ambos tipos de monitoreo (y que redundó en ostensibles
beneficios para los pacientes (4, 5, 6, 7)), ¿se debió
al uso de equipos nuevos y más sofisticados? No, sólo
fue producto del cambio en la visión, en el paradigma,
de quienes utilizando estos métodos interpretaron los
datos que los mismos les brindaban relacionándolos entre
sí y, con ello, descubriendo los patrones que los
conectaba.
Estado actual del monitoreo de la
complejidad
Así como
planteamos que a la Capnografía Volumétrica, según
nuestra opinión, aún no se le reconoce el valor central
que posee para el monitoreo del paciente crítico con
injuria pulmonar aguda, en los últimos años el Monitoreo
Hemodinámico y la Tonometría están recibiendo múltiples
críticas que han llevado a disminuir considerablemente
su uso (8, 9).
Ahora bien, ¿podemos aceptar que si bien estas
herramientas han caído en desgracia, no sucede lo mismo
con las variables que ellas expresan? ¿Este menor uso se
explica por la aparición de otras estrategias menos
riesgosas que brindan igual o mayor información?
En nuestra
opinión, la respuesta a estos interrogantes es que no,
pues su progresivo abandono se correlaciona con un
progresivo desconocimiento de las variables a las que se
accede con su uso y, por otro lado, las nuevas
herramientas son utilizadas desde la visión de medir
variables de órganos aislados y, por ende, no han
demostrado ser superiores al CAP(10).
En el mismo
sentido, la aplicación de protocolos ‘a ciegas’ o
mediante el uso de análogos clínicos de aquellas
variables(d),
y sin desconocer el gran valor que estos poseen, exige
del médico una interpretación muy precisa para poder
decidir con fundamentos la conducta terapéutica a tomar
y así poder, luego, distinguir los cambios generados por
dicha conducta(11).
Para realizar esta tarea, con variables tan sutiles y
poco específicas, es necesario un conocimiento profundo
de las múltiples relaciones implicadas en las
alteraciones de aquellas otras variables, conocimiento
que, como dijimos, se está perdiendo por el menor uso de
estas herramientas, completando así un círculo, que
podemos llamar, vicioso.
Conclusiones
No creemos que
pueda salirse de este círculo enfocando el proceso en
que se encuentra nuestro paciente individual (EIPD) como
una serie de fallas estructurales en sus órganos y
sistemas, sino, por el contrario, viendo los patrones
que ligan los órganos, así como su evolución natural y
como efecto de nuestro accionar (12).
Como creemos haber mostrado, las
herramientas están (sean estas tan antiguas como la
relación paciente-médico o tan nuevas como la
Capnografía Volumétrica, el Monitoreo Hemodinámico y la
Tonometría); ahora está en nosotros, los médicos, usar
la información que nos brindan de acuerdo a una visión
que reconozca la complejidad de la unidad que
conformamos con nuestro paciente.
De no hacerlo así, simplemente las
abandonaremos porque la información que nos brindan será
poco útil, ya que sólo veremos en ella datos aislados e
inconexos.
Algo similar a lo que hicimos con la
enseñanza de nuestros maestros acerca de comprometernos
con las necesidades del ‘paciente y su entorno’,
abandonada por no poder ver que esa pluralidad es el
paciente que nos requiere y con el cual constituimos una
unidad compleja.
Recuperarla sólo depende de nuestra
visión.
Si la entropía es la medida del desorden,
la cantidad de información es la medida del
ordenamiento.
Norbert Wiener
Por la noche es hermoso creer en la luz.
Edmond Rostand
[a]
Relación significa conexión, asociación,
comunicación, por lo que, si se dice que ciertos
objetos están relacionados, se está diciendo que
están conectados, asociados, comunicados. Si se
dice que ciertos objetos están relacionados,
conectados, asociados, comunicados, se está
diciendo que están intercambiando. Si se dice
que ciertos objetos están intercambiando, se
está diciendo que ellos se están perturbando,
apareciendo según su influencia recíproca.
[b]
En el artículo citado, escribimos: “En otras
palabras, cuando una EIPD se presenta
sintomática el médico debe investigar qué otras
EIPD de su nicho social presentan síntomas
“concomitantes” para delimitar así la EPN
enferma. Una vez delimitada, el médico debe
prestar atención a los patrones que rigen en esa
EPN y cuáles de ellos aparecen distorsionados o
disfuncionales, para, luego, con su accionar,
intentar que se vuelvan protectores de la
necesidad de transformación de la EPN en el
sentido de su ciclo evolutivo vital.”2
[c]
Dentro de estas variables se encuentran el
contenido arterial de oxígeno, el contenido
venoso de oxígeno, la diferencia arterio-venosa
de oxígeno, la extracción tisular de oxígeno, la
disponibilidad de oxígeno, el consumo de oxígeno
y el ácido láctico arterial.
[1]
Monitoreo de la complejidad del paciente con
SDRA, primera parte: Capnografía Volumétrica.
Elsio S. Turchetto y Rubén L. Makinistian,
6 de noviembre de 2009.
Clinica-UNR.org. (Publicación digital de la 1ra
Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la
Carrera de Posgrado de especialización en
Clínica Médica Facultad de Ciencias Médicas -
Universidad Nacional de Rosario).
www.clinica-unr.org.
[2]
Comunicación humana en medicina (tercera parte).
Elsio S. Turchetto y Rubén L. Makinistian, 23
de noviembre de 2009. Clinica-UNR.org.
(Publicación digital de la 1ra Cátedra de
Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de
Posgrado de especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad
Nacional de Rosario). www.clinica-unr.org.
[3]
Catheterization of the heart in man with use of
a flowdirected balloon-tipped catheter. Swan HJ,
Ganz W, Forrester J, Marcus H, Diamond G,
Chonette D. N Engl J Med 1970;283:447–51
3 Prospective trial of supranormal values of
survivors as therapeutic goals in high-risk
surgical patients. Shoemaker WC, Appel PL, Kram
HB, et al. Chest 1988; 94: 1176-1186.
[5]
Early goal directed therapy in the treatment of
severe sepsis and septic shock.
Rivers E., Nguyen B., Havstad S. et al. N Engl J
Med 2001; 345: 1368-1377.
[6]
Shock hemorrágico. Turchetto, E.S., González,
M.E., Benito S.
(2008) Cap. I. en Hemorragia Digestiva,
Colección Avances en Patología Digestiva. Editor
Balanzó Tintore J. Editorial Marge Medica Books,
Barcelona. España.
[7]
Gastric intramucosal pH is stable during
titration of positive end-expiratory pressure to
improve oxygenation in acute respiratory
distress syndrome Ibrahim O. Akinci, N.Çakar,
G.Mehmet M.S.Tugrul, P.E.Ozcan, M.Gitmez, F.Esen
and L.Telci. Critical Care 2003, 7 (3):R17-R23
[8]
The Pulmonary Artery Catheter: In Medio Virtus
Jean-Louis Vincent, Michael R. Pinsky, Charles
L. Sprung, Mitchell Levy, John J. Marini, Didier
Payen, Andrew Rhodes, Jukka Takala, Crit Care
Med. 2008;36(11):3093-3096.
[9]
The
National Heart, Lung, and Blood Institute Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical
Trials Network. Pulmonary-artery versus central
venous catheter to guide treatment of acute lung
injury. N Engl J Med 2006;354:2213-24.
[10]
Minimally Invasive Cardiac Output Monitoring in
the Perioperative Setting. Duane J. Funk, Eugene
W. Moretti, Tong J. Gan. Anesth Analg
2009;108:887–97
[11]The
prognostic value of the subjective assessment of
peripheral perfusion in critically ill patients.
A Lima, TC Jansen, J van Bommel, C Ince, J
Bakker,. Crit Care Med 2009; 37:934 –938
[12]
Is MOF
an outcome parameter or a transient, adaptive
state in critical illness? N. Mongardon, A.
Dyson and M. Singer. Current Opinion in Critical
Care 2009, 15:431–436
