Activación Simpática en el marco de la ERC:

 

          Desde hace varios años se ha documentado el incremento de las concentraciones de catecolaminas plasmáticas y la sensibilidad a la NA, como primer indicador de la ANS en pacientes con ERC (8). La evidencia experimental ha confirmado la neuro modulación entre el SNS y el riñón. Existe modulación de la hemodinamia renal vía receptores α-1 adrenérgicos, vía receptores β-1 adrenérgicos con estimulación de la liberación de renina de las células yuxtaglomerulares, y se observa aumento de la reabsorción transtubular de sodio en las membranas peri tubulares vía receptores α-2 y α-1 adrenérgicos (9) . El riñón emite señales de activación aferentes por medio de la estimulación de los quimio y de los baro receptores, señales que se amplifican y duran un mayor tiempo, en especial cuando existe injuria e isquemia renal. Otro mecanismo propuesto en la activación simpática, es la relacionada al ON (óxido nítrico) y al estrés oxidativo (10). En la ERC es frecuente un estado de reducción de ON disponible, provocado por disminución de su precursor L-arginina y de la ON sintetasa (ONS) (11). Finalmente los pacientes con ERC en estadio 3 o más, presentan sistemáticamente un aumento del tono simpático. Es interesante comentar que datos ANS en los pacientes dializados, con y sin sus riñones nativos (nefrectomizados), presentan diferencias. La ANS en los pacientes con sus riñones nativos fue superior a la de los pacientes que no tenían los riñones nativos.  Esto sugiere fuertemente que los riñones enfermos son la fuente del estímulo (12). Un comentario adicional, es que ocurre en los pacientes que reciben un trasplante renal (TXR). Una publicación del grupo de Hausberg et al, en la revista Circulation, evaluó el nivel de ANS en pacientes en diálisis crónica y luego de trasplantarse. Las toxinas urémicas pueden aumentar la ANS por sí misma, pero se conoce que existe también estimulo independiente del estado urémico, debido a la enfermedad renal. En los pacientes TXR que presentaban riñones nativos, la ANS persistía incrementada pese a la mejoría del estado urémico. También compararon los inmunosupresores que utilizaban los pacientes TXR, llegando a la conclusión, que a pesar de que los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, FK 506 ) son simpático-excitatorios, el aumento de la ANS, es controversial que dependa de ellos. Como conclusión, el aumento de la ANS, persiste luego de corregir el estado urémico, lo que implica que la misma está mediada por señales enviadas de los riñones nativos, independientes de las toxinas urémicas circulantes (13).

          El aumento de la ANS, explica el incremento de las catecolaminas plasmáticas en pacientes con ERCT. Este incremento contribuye de manera importante a la patogénesis de las complicaciones cardiovasculares como la disfunción asintomática del Ventrículo Izquierdo (VI), la insuficiencia cardíaca congestiva crónica (ICC), la ateroesclerosis, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y arritmias ventriculares mortales (14). No debemos olvidar que en la ERC ocurre una disminución del aclaramiento de la NA, el cual se encuentra en un 20% en el caso de la ERC moderada y hasta un 40% en pacientes con ERCT en Diálisis. Estos datos sugieren que el riñón contribuye al metabolismo total de las catecolaminas circulantes, transportándolas al interior celular y destruyéndolas por intermedio de la utilización de la MAO A o B y de la COMT. Estableciéndose la posibilidad que el riñón sintetice una sustancia que metaboliza las catecolaminas en el LEC, postulando a la Renalasa para dicha tarea.  

 

 

Una buena pregunta es ¿que estimula la ANS en la enfermedad renal?

 

En los últimos estadios de la ERC, cuando el clearence renal está muy descendido, el catabolismo renal de péptidos y proteínas de bajo peso molecular está disminuido. Uno de estos péptidos es la leptina, producida mayormente por el tejido adiposo, cuya función es disminuir la ingesta de alimentos e incrementar el gasto energético. La hiperleptinemia es común en ERCT, se ha postulado que esta asociada al incremento de la ANS, pudiendo contribuir a la hipertensión en la ERCT y en estados como la obesidad.

Es bueno aclarar que el incremento de la ANS en pacientes con función renal normal, es hallado en el síndrome nefrótico, con estimulación cardiovascular central a través de un importante rol en estímulo simpático renal eferente. La isquemia renal sería el evento primario que lleva al incremento de la ANS, visto experimentalmente en modelos de estenosis arterial renal aguda. En pacientes con enfermedad renal poliquística con función renal normal, los quistes causan isquemia intrarenal localizada, que estimula los α2-adrenoreceptores. El incremento del contenido de NA en el núcleo hipotalamico posterior está presente en el modelo de nefrectomía 5/6.  En este modelo, se observa que la activación simpática central puede ser amortiguada por la producción central de ON por la ONS neuronal. La administración intraventricular de AII también incrementa directamente la activación simpática central (15).