PREVENCIÓN
Como se ha expresado en las líneas
anteriores el AIT es una situación de
riesgo para presentar un ACV por lo que
elaborar una estrategia de prevención es
el aspecto más importante en el cuidado
de estos pacientes. El tratamiento
preventivo debe individualizarse para
cada caso y dependerá del mecanismo
patogénico causal.
Estenosis carotídea y endarterectomía
Cuando un AIT se asocia a una estenosis
carotídea ipsilateral del 70 a 99% de su
luz debería ser sometido a una
endarterectomía carotídea (ECA) para
disminuir el riesgo de ACV.
Dos
estudios importantes, el European
Carotid Surgery Trial y el
North
American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial
demostraron una reducción del riesgo
absoluto de ACV de 10 a 15%.
Este beneficio es mayor cuando la ECA es
realizada dentro de los 15 días del
evento centinela, donde la reducción del
riesgo absoluto de ACV a 5 años es de
30,2%; y disminuye a 17,6% entre las 2 a
4 semanas, y a 11,4% si se realiza 4 a
12 semanas después.
En pacientes sintomáticos con estenosis
de 50 a 69% el beneficio de la ECA es
menor y su indicación debe
individualizarse para cada caso. Los
factores que parecen inclinar la
relación riesgo beneficio a favor de la
ECA serían: grados más severos de
estenosis, edad > a 75 años, sexo
masculino, AIT reciente y síntomas
hemisféricos.
El manejo de pacientes asintomáticos con
estenosis carotídea significativa es
otra área de controversia ya que algunos
estudios muestran una tendencia al
beneficio en los sometidos a ECA, sin
embargo al grupo comparativo que recibía
tratamiento médico se le administraba un
tratamiento de menor eficacia que los
utilizados actualmente. Nuevamente, la
decisión deberá realizarse para cada
caso según la expectativa de vida del
individuo, comorbilidades y la
experiencia de cada centro.
La angioplastia carotídea y la
colocación de stents surge como una
nueva opción para la que todavía no
existe gran experiencia. Por el momento
la ECA se prefiere sobre la
angioplastia, a menos que esta esté
contraindicada.
Fibrilación auricular
Los
que tuvieron un AIT y que presentan
fibrilación auricular (crónica o
paroxística) deben recibir tratamiento
anticoagulante para prevenir
recurrencias y disminuir el riesgo de
ACV. La reducción del riesgo relativo es
de un 68% cuando se lo compara con
placebo.
La intensidad de la anticoagulación (acenocumarol
o warfarina) debe alcanzar un RIN de
entre 2 y 3.
Los anticoagulantes son claramente
superiores a los agentes
antiplaquetarios. Un meta-análisis de 12
trials, que incluye casi 13000 pacientes
encontró que la warfarina se asociaba
con una reducción del riesgo relativo
del 39% con respecto a los
antiagregantes y solo un pequeño aumento
en el riesgo de sangrados.
El estudio Atrial Fibrillation
Clopidogrel Trial with Irbesartan for
Prevention of Vascular Events (ACTIVE)
donde se randomizaron 6706 pacientes
para comparar warfarina con la terapia
dual aspirina/clopidogrel mostró un
riesgo anual de eventos vasculares de
3,9% Vs 5,6% a favor del beneficio con
anticoagulantes.
El dabigatran, un inhibidor directo de
la trombina, ha mostrado una eficacia
preventiva similar a los anticoagulantes
tradicionales.
Una cuestión sobre la que no existe
evidencia disponible se refiere al
momento óptimo para iniciar el
tratamiento anticoagulante. Debido al
mayor riesgo de transformación
hemorrágica de un infarto cerebral, en
especial cuando este es de gran tamaño,
el enfoque tradicional propone demorar
el inicio de los anticoagulantes por 14
días. Dado de que luego de los AIT puede
no producirse infarto o que este suele
ser más pequeño es posible iniciar el
tratamiento en etapas más tempranas.
Los anticoagulantes también se
recomiendan en otras situaciones
asociadas a riesgo de cardioembolias:
válvulas cardíacas mecánicas,
insuficiencia cardíaca con baja fracción
de eyección, trombos en ventrículo
izquierdo.
Agentes antiplaquetarios para la
prevención secundaria
Los beneficios del uso de antiagregantes
para la prevención secundaria en
pacientes que han padecido AIT o ACV
están bien documentados. Para este fin
pueden utilizarse: aspirina, clopidogrel
o la combinación de aspirina/dipididamol.
Aspirina
La aspirina reduce el riesgo de
recurrencia de ACV, infarto de miocardio
o muerte de causa vascular en un 20%
luego de un AIT. La dosis a utilizar es
de 50-75 mg/día. El uso de dosis mayores
(300-1500 mg/día) no se asocia a un
beneficio mayor y aumenta el riesgo de
sangrados.
Clopidogrel
El clopidogrel ha demostrado ser algo
mejor que la aspirina según los
resultados del
Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at
Risk of Ischemic Events (CAPRIE) study
donde se comunicó una reducción del
riesgo relativo un 7,3% mayor. La dosis
recomendada es de 75 mg/día.
Aspirina/dipiridamol
Esta combinación es superior a la
monoterapia con aspirina. En el estudio
European Stroke Prevention Study-2 (ESPS-2)
donde se comparó: aspirina, dipiridamol
y aspirina/dipiridamol, la terapia dual
fue significativamente más eficaz que
las monodrogas, con una reducción del
riesgo relativo de 23% en comparación
con aspirina y sin un aumento en los
efectos indeseables. La dosis usual es
de 25/200 mg dos veces al día.
Aspirina/clopidogrel
Esta combinación no se recomienda hasta
el momento debido a que en estudios
controlados y randomizados no demostró
superioridad respecto a las otras drogas
y si, en cambio, existiría una tendencia
a un mayor número de sangrados.
Estatinas
Varios estudios habían establecido la
utilidad de las estatinas para reducir
el riesgo de ACV en pacientes con
coronariopatías, este efecto es mayor
cuanto mayor sea la reducción de
LDL-colesterol.
El estudio
Stroke Prevention by Aggressive
Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL)
también pudo demostrar la utilidad de
estas drogas en pacientes sin
cardiopatía isquémica conocida al
documentar una reducción del riesgo
absoluto de ACV de un 2,2%. Las
estatinas actuarían por varios
mecanismos que van más allá de su
capacidad para reducir el colesterol, y
que incluyen: estabilización de placas
ateroescleróticas, efecto
antiinflamatorio y antiplaquetario,
protección endotelial, etc.
Los trabajos que muestran estos
beneficios suelen utilizar dosis mayores
a las que comúnmente se indican en la
práctica cotidiana (SPARCL: 80 mg de
atorvastatina) por lo que no es seguro
que el uso de dosis menores, con las que
suelen alcanzarse los objetivos de
reducción del LDL-colesterol, sean igual
de eficaces.
Las guías AHA/AS recientemente
publicadas27 recomiendan una
reducción del LDL-colesterol del 50% o
alcanzar niveles < a 70 mg/dl para
obtener el máximo beneficio.
Diabetes
La diabetes es un factor de riesgo para
ACV claramente establecido. El 9,1% de
los ACV recurrentes son atribuibles a
diabetes. Lamentablemente a pesar de
esta asociación no se ha demostrado que
un tratamiento óptimo de la diabetes
logre disminuir las recurrencias. Tres
grandes trabajos randomizados (ACCORD,
ADVANCE, Veterans Affairs Diabetes Trial
Veterans Affairs Diabetes Trial) de
tratamiento intensivo de la diabetes en
personas con antecedentes de enfermedad
cardiovascular, ACV u otros factores de
riesgo vascular no han podido demostrar
una disminución de la mortalidad o de
los eventos vasculares.
A pesar de las consideraciones
precedentes debe lograrse el mejor
control posible de la diabetes para cada
paciente mediante dieta, ejercicios,
hipoglucemiantes orales y/o insulina con
el fin de disminuir las complicaciones.
Debería lograrse un nivel de hemoglobina
glicosilada <7%, o en el valor más
cercano posible para prevenir las
hipoglicemias.
Hipertensión arterial
La hipertensión arterial (HTA) es uno de
los principales factores de riesgo
asociados al desarrollo de ACV. El
descenso la presión arterial determina
una disminución del riesgo de un 30 a
40%, este beneficio es mayor cuanto
mayor sea la disminución y es
independiente del tipo de droga
utilizada.
Con
respecto a la prevención secundaria
luego de un AIT o ACV un meta-análisis
de 7 ensayos randomizados, que incluye
15527 pacientes
ingresados entre las 3 semanas y 14
meses luego del evento inicial mostró
una significativa reducción del riesgo
de recurrencias (Riesgo relativo: 0,76%,
IC: 0,63-0,92).
No se ha establecido un mayor beneficio
de alguna clase de drogas en particular
sin embargo algunos trabajos sugieren
que los bloqueantes de receptores de
angiotensina aportarían mejores
resultados, aunque resta confirmar con
mayores estudios estos resultados.
Una cuestión controvertida es el momento
óptimo para iniciar el tratamiento
hipotensor. Como se indica en el
apartado de tratamiento agudo es
conveniente permitir “cierta
hipertensión” en este período y comenzar
el tratamiento luego de 48 a 72 horas
del evento.
Factores de riesgo modificables
Los pacientes que fuman deben dejar de
hacerlo. Debido a que el tabaquismo es
una condición crónica con una alta tasa
de recaídas es recomendable informar y
estimular a los pacientes para que
inicien tratamientos para dejar de fumar
(psicoterapia, farmacológico).
Debe aconsejarse sobre la implementación
de actividad física de intensidad
moderada, al menos tres veces a la
semana y por un período mínimo de 30
minutos.
Es necesario un control adecuado del
peso a través de un programa de
ejercicios y dieta.
