Medicamentos utilizados en la sedación y analgesia

Sedación

Es la inducción de un estado relajado y tranquilo, en el que se está libre de ansiedad. Los objetivos de los sedantes usados en los respectivos protocolos son: aliviar la ansiedad, disminuir el excesivo consumo de oxigeno y facilitar los cuidados de enfermería.
Los niveles de sedación son controlados por escalas con validación clínica, con el propósito de evitar sobresedación que puede condicionar efectos prolongados, alteraciones hemodinámicas o síndromes de deprivación.
Los medicamentos sedantes son fármacos muy utilizados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). En los últimos años ha aumentado el interés por el tema; con aparición de nuevos opiáceos como el alfentanil, sufentanil, remifentanil, y de hipnóticos como el propofol.
La sedación se debe individualizar según la patología del paciente; por ejemplo, un  paciente neurológico se sedará con aquellos fármacos que afecten menos la presión de perfusión cerebral (PPC) o que mantengan o aumenten la relación PPC/consumo de oxígeno cerebral, siendo en este caso el midazolam el fármaco indicado por su buena tolerancia desde el punto de vista hemodinámico, acción anticonvulsivante y posibilidad de revertir sus efectos, favoreciendo en este caso también la monitorización neurológica requerida en este tipo de pacientes.
Se prefiere acompañar la sedación con una analgesia continua, contribuyendo así su acción sinérgica para disminuir los requerimientos de sedación y la incidencia de desadaptación a la ventilación mecánica, frenando por tanto la respuesta adrenérgica del paciente al estrés.
A continuación se hace mención de los fármacos más utilizados en la sedación en pacientes con ventilación mecánica en UCI.

Benzodiacepinas

Actúan al unirse y activar un receptor específico localizado en el complejo receptor ácido gamma-aminobutírico (GABA) que incluye un receptor benzodiacepínico de alta afinidad, el receptor GABA A, un canal de cloro y otros lugares de unión, lo que permite la potenciación de las benzodiacepinas. En insuficiencia hepática y renal hay una disminución de su depuración. En pacientes con inestabilidad hemodinámica puede haber hipotensión al inicio de la sedación. Se puede desarrollar tolerancia a las benzodiacepinas tras horas o días de tratamiento.

• Diazepam. Su metabolismo es hepático, tiene una vida media de 20-120 horas. También puede desarrollar acidosis metabólica y tromboflebitis si se administra por una vía periférica.
• Midazolam. Vida media corta, debido a su rápida distribución,  está recomendado como sedación a corto plazo (menos de 24 horas); aunque se suele emplear también en infusiones prolongadas. Su vida media es de 3-11 horas. En infusiones prolongadas pueden darse interacciones con otros fármacos, como propofol, eritromicina y diltiazem, con el resultado de sobresedación. La dosis de mantenimiento es de 0,03 mg/Kg/h, con bolos adicionales iniciales de  0,03 mg/kg.
• Lorazepam. Es el agente recomendado para la sedación prolongada. Su metabolismo es hepático a una molécula inactiva. Su vida media de eliminación es de 12-15 horas, por lo que es difícil ajustar la dosis. Con infusión prolongada y altas dosis puede causar necrosis tubular aguda, acidosis láctica e hiperosmolaridad. Es necesaria una línea de infusión independiente porque puede precipitarse en catéteres endovenosos. La dosis de inicio es de 0,044 mg/kg cada 2-4 horas.

En relación a la reversión de los efectos, la administración de flumacenil no está recomendada tras el tratamiento prolongado con benzodiazepinas por el riesgo de producir síndrome de abstinencia e incrementar el consumo miocárdico de oxígeno.

Propofol
Es un agente anestésico general de acción corta, se caracteriza por bloqueo de los receptores dopaminérgicos.  Recomendado para la sedación a corto plazo. El propofol produce un despertar y  extubación más rápida, aunque la estancia en UCI, no varía; produce más hipotensión arterial; está recomendado si se requiere un mayor nivel de sedación. Tiene una vida media de 26-32 horas. En las infusiones prolongadas se puede acumular y causar hipertrigliceridemia, acidosis metabólica, choque cardiogénico y muerte. No debe usarse en pacientes que requieren de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial. Con una velocidad de infusión baja puede mantener al paciente en un nivel de sedación II de Ramsay durante la desconexión de la VM, disminuyendo el nivel de ansiedad y facilitando la desconexión.
La infusión de inicio es de 0,5 mg kg/h con incrementos de 0,5 mg/kg/h cada 5-10 minutos según respuesta clínica. La dosis de mantenimiento habitual suele ser de 0,5-3 mg/kg/h.(1)

Dexmedetomidina
Es un agonista α2, con actividad central, con propiedades sedantes y analgésicas. Las propiedades sedantes son dadas en el locus ceruleus del SNC, no causa efectos significativos en la función respiratoria, aún cuando es usada con opioides. Tiene dos acciones en el sistema cardiovascular: la inyección en bolo se asocia con vasoconstricción, causando bradicardia e hipertensión, en infusión continúa está asociada a hipotensión secundaria y vasodilatación. La mayoría de los estudios desarrollados con la dexmedetomidina, han evaluado pacientes en UCI postoperados demostrando eficacia para la sedación a corto plazo y la reducción de otros fármacos para analgesia(2).

Etomidato
Su uso prolongado para sedación se ha visto asociado a insuficiencia  adrenocortical y elevada mortalidad, no es recomendada actualmente.

Barbitúricos
El tiopental utilizado a dosis subanestésicas es un agente sedante efectivo, pero carece de efecto amnésico y analgésico, además produce depresión miocárdica y vasodilatación con taquicardia e hipotensión. Su uso en UCI está destinado al control de la presión intracraneal o como anticonvulsivante (3).