/  Rosario - Santa Fe - Argentina

 
 
     

 


 


Dr. José M. Conde
* Director médico del Hospital. Profesor titular del curso de Medicina Interna

Romero Salas Betzaida Arianne* Arango Salazar Gabriela* Hernández Flores Lizeth* Martínez Ramírez Griselda** José Manuel Conde Mercado

*Médicos Residentes de 3er año Medicina Interna ** Médico Residente de 4to año Medicina Interna + Director Médico


 



 

 

 

 

Interrupción diaria de la sedación en pacientes con ventilación mecánica

Dr.José M. Conde
 

Protocolos de sedación

Debido a que un solo medicamento no puede mantener la sedación y analgesia en pacientes de la UCI, es necesaria una combinación de drogas, a dosis especificas de acuerdo a lo requerido. Esta estrategia de combinación permite dosis bajas de cada medicamento y reduce los efectos adversos de su  acumulación. Los analgésicos y sedantes pueden ser administrados en dosis en bolo de manera intermitente o en infusión continua, de acuerdo al nivel de sedación. Varios estudios revisados, dentro de ellos el de Kollef y colaboradores, reportaron que la sedación intravenosa en infusión continua se asocia con una ventilación mecánica más prolongada, mayor permanencia intrahospitalaria, falla sistémica e índices de reintubación  más elevados comparado con sedación intermitente o sin sedación (17,18).

Los protocolos de sedación deben ser orientados a los pacientes y poner en práctica dos principales características, un abordaje estructurado para evaluar dolor y angustia y un algoritmo que ordene los medicamentos de manera escalonada basándose en las evaluaciones. En dos estudios realizados por Chanques y Brook (19,20), se estudiaron la frecuencia del dolor y agitación  en pacientes de UCI en el periodo anterior y posterior a  la incorporación de las escalas de analgesia y sedación. Se aplicaron la Behavioral Pain Scale , Numerical Rating Scale for Pain , y la  Richmond Agitation Sedation Scale . Los pacientes críticamente enfermos experimentaron menos dolor y agitación, la duración de la ventilación mecánica se redujo (mediana duración de 55,9 horas), en comparación con los que no se les aplicó el protocolo dirigidó (117 horas) (20). La aplicación del protocolo de sedación dirigido dió por resultado una duración más corta de estancia en la UCI, también se comparó la infusión continua de sedantes y analgésicos y la aplicación de dosis por bolos, aproximadamente el 40% de los pacientes en cada grupo fueron sometidos a la sedación intravenosa continua, y los del grupo de protocolo de sedación dirigido tuvieron una duración  significativamente menor de la infusión (3,5 días frente a 5,6 días; P = 0,003). Los pacientes en el grupo de protocolo de sedación dirigido tuvieron una tasa de traqueostomía significativamente más baja que los del grupo de la sedación sin protocolo.

En el estudio realizado por De Jonghe y colaboradores (21),la evaluación ATICE fue comparada con un algoritmo de sedación que evaluaba la tolerancia del ambiente de la UCI. Este instrumento se correlaciona bien tanto con las escalas de sedación como con la cantidad de sedantes y analgésicos empleada. (Figura 1)

La alteración en alguna de las categorías, representa la administración de opioides o sedantes. A los pacientes con adecuada tolerancia se les evaluó el estado de consciencia, para disminuir progresivamente las dosis hasta alcanzar una interacción con el paciente evaluando su capacidad para obedecer órdenes y comunicar la presencia de dolor.
La administración de analgésicos y sedantes garantiza la seguridad del paciente y promueve la tolerancia para un  ambiente incómodo y estado alterado de la salud. El uso de protocolos de sedación, permiten un retorno más rápido al estado de alerta; sin embargo, otros factores pueden influir en el deterioro y la difícil recuperación como la inmovilidad prolongada, íleo, delirium y la agitación peligrosa.

 

Figura 1. Escala ATICE (Adaptation to the Intensive Care Unit Environment) se mide cada 3 horas, excepto durante
la noche en pacientes con estado de conciencia satisfactoria al final del día. ATICE se mide con mayor frecuencia en pacientes con deterioro de la tolerancia. El algoritmo no se aplica mientras los pacientes reciben bloqueadores neuromusculares, en  posición prono. *Los objetivos más estrictos de tolerancia (calma = 3, sincronía con el ventilador = 4)pueden ser utilizados de forma transitoria en pacientes con insuficiencia  respiratoria aguda o insuficiencia circulatoria. † Durante el período inicial postoperatorio de 48 horas, no disminuir el fentanilo a menos de 50 a 100 mcg / hora. ↓, disminución de dosis de la droga; IV, por vía intravenosa; VAS, escala visual analóga.(21)

Por otra parte, se debe establecer un nivel de sedación basado en la condición del paciente y la duración esperada de la ventilación mecánica, con un nivel óptimo de RASS de -2 a -3.
En un estudio aleatorizado de Marjolein de Wit(22) y colaboradores, se utilizó un algoritmo de sedación en pacientes de la UCI, encontrando disminución en la duración de la ventilación mecánica, el cual sugiere iniciar con una adecuada sedación y analgesia evaluando el dolor y la sedación cada 15 minutos hasta que el paciente alcance el nivel deseado. Posteriormente evaluar cada 4 horas a menos que haya otra indicación.
Para la analgesia se utilizan bolos de fentanil, 50 mcg a 100 mcg IV cada 5-15 minutos hasta alcanzar el objetivo. Si este objetivo se cumple, continuar bolos cada 2 a 4 horas. Si la analgesia deseada no se alcanza y es necesaria la administración de dosis a una frecuencia menor a 2 horas, iniciar una infusión de 25-200 mcg/hr. Otro medicamento utilizado es la morfina, que dependiendo del grado de analgesia se administra en bolos o en infusión.
Sedación y agitación: Si la duración de la ventilación mecánica excede las 48 horas: Midazolam de 2 a 5 mg cada 5 a 15 min, y continuar la sedación con Lorazepam: bolos de 2 a 6 mg cada 2 a 4 horas. Si se requieren bolos más frecuentes que cada dos horas utilizar dependiendo si presenta falla renal o hepática Propofol o Lorazepam, y en caso de inestabilidad hemodinámica Lorazepam y Midazolam en infusión continúa.  
Si la duración de la ventilación mecánica es menor a 48 horas, o necesita evaluaciones frecuentes del estado neurológico: Dar bolos de propofol 0.5 mg/kg IV, posteriormente una infusión de 20 mcg/kg/min. Si el objetivo no se cumple en 15 minutos, dar bolos de 0.5 mg/kg durante un periodo de 2 minutos e incrementar la infusión a 10 mcg/kg/min cada 15 minutos hasta un máximo de 100 mcg/kg/min.
Cuando el objetivo de sedación y analgesia no se alcance, considerar la posible contribución del dolor y el delirium en la aparición de la agitación. Para este último se sugiere dar bolos de haloperidol, 2mg-10 mg IV cada hora por razón necesaria. Si el objetivo no se alcanza en 6 horas, iniciar con dosis promedio de 5 mg IV cada 6 horas y continuar con dosis en bolo.
A menos que este contraindicado, en pacientes sedados con un RASS de -3 a -5, la sedación debe ser interrumpida diariamente hasta que el paciente despierte (establecer contacto con los ojos o seguir instrucciones simples) o hasta que el paciente empiece a estar agitado o incómodo (22). Figura 2

Figura 2. Algoritmo de sedación (22) PRN: por razón necesaria, RASS: Richmond Agitation-Sedation Scale.

 

 

 

 

 
 
Índice
Introducción
Sedación
Analgesia
Delirium
Evaluación de sedación y analgesia
Protocólos de sedación
Interrupción diaria de la sedación en pacientes con ventilación mecánica
Conclusiones
Bibliografía
 
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