Interrupción diária de la sedación en pacientes con ventilación mecánica
La interrupción diaria de la sedación en pacientes con ventilación mecánica, es un proceso poco utilizado y conocido en la mayoría de los centros hospitalarios.
Kress y colaboradores (17), evaluaron una estrategia de interrupción diaria de la sedación (DIS) consistiendo en la interrupción de la infusión de sedantes y analgésicos cada mañana, hasta que el paciente fuera capaz de obedecer tres o más de cuatro órdenes simples o presentara agitación, posteriormente se reiniciaba la infusión a la mitad de la velocidad de infusión inicial. Demostraron una reducción significativa en la duración de la ventilación mecánica y estancia en la UCI. No hubo diferencia en los resultados entre los grupos de midazolam y propofol, aunque la interrupción diaria de la sedación (DIS) disminuyó significativamente las dosis diarias de midazolam y morfina pero no de propofol. Esta estrategia está relacionada a una reducción de las complicaciones y la estancia prolongada en UCI(23).
Se ha cuestionado sobre el impacto neuropsiquiátrico del despertar repetido y abrupto de los pacientes en estado crítico(24), investigaciones subsecuentes han demostrado que pacientes con DIS presentan menor estrés postraumático comparados con sujetos control (25). La interrupción de la sedación está asociada con la liberación de catecolaminas en la circulación, sin embargo en pacientes con enfermedad arterial coronaria sometidos a DIS no se incremento la isquemia cardiaca cuando se interrumpió la sedación (26). Se debe tener precaución con ciertos pacientes, como los que presentan crisis hipertensivas o estatus asmático, quienes podrían tener consecuencias significativas por la respuesta al estrés o asincronía con el ventilador, por lo que deben progresarse lentamente (27).
El síndrome de retiro de opioides y sedantes puede ser producido por la administración prolongada de éstos medicamentos, recientemente se ha detectado en el 13.2% de los pacientes de la UCI y se ha asociado a delirium (28). Las investigaciones sugieren que las manifestaciones del sistema nervioso central (SNC) y sistema nervioso simpático ocurren a las 6 hs de interrumpir la infusión de opiodes y sedantes, teniendo importantes efectos en pacientes susceptibles.
Recientemente se realiza la interrupción de la sedación, al día siguiente a la admisión en UCI, evaluándose una ventana de seguridad consistente en mantener una adecuada oxigenación (SpO2 ≥88% con una FiO2 ≤ 50% y PEEP ≤8), cualquier esfuerzo inspiratorio espontaneo en un periodo de 5 min, no agitación, no evidencia de isquemia miocárdica 24 hrs previas, dosis bajas de vasopresores o inotrópicos (dopamina o dobutamina <5 mcg/kg/min, o norepinefrina <2mcg/min, o vasopresina o milrinona a cualquier dosis), no presentar evidencia de incremento de la presión intracraneal; en los pacientes que no se cumplen estas características se reinicia la sedación y se evalúa a la mañana siguiente, los que pasan esta ventana de seguridad se progresan a un modo de ventilación espontanea, con circuito en tubo en T, o con presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) menor a 5 cm H2O, o presión soporte menor a 7 cm H2O, sin modificar FiO2 o PEEP previos, los pacientes que fallan esta prueba (por presencia de FR >35 o <8 /min, hipoxemia por SpO2 < 88%, cambios abruptos en el estado mental, presencia de arritmias, o 2 datos de dificultad respiratoria como FC >130 lpm, o <60 lpm, uso de músculos accesorios de la respiración, disociación toracoabdominal, diaforesis o disnea marcada, durante 5 minutos, reanudan inmediatamente la asistencia mecánica ventilatoria con parámetros previamente establecidos y se considera exitosa la prueba si no presentaban ninguno de los criterios de falla durante 120 min. Se interrumpen todos los sedantes y analgésicos, estos últimos continúan si presentan dolor activo, los pacientes continuan monitorizados por 4 hrs, pasan la prueba si responden al estímulo verbal o toleran la interrupción de sedación por más de 4 hrs (sin presentar criterios de falla antes mencionados), si fallan la prueba se reinicia la analgesia y sedación a la mitad de la dosis y se titulan hasta alcanzar la comodidad del paciente. Con este protocolo se ha demostrado una extubación más rápida (reportado en 2.4 días menos), alta de UCI más tempranamente con disminución de días de estancia (3.5 días), con reducción en la acumulación de medicamentos y disminución de complicaciones por estancia más corta como neumonía asociada a ventilador, hemorragia gastrointestinal, bacteremia, barotrauma, eventos trombóticos, colestasis y sinusitis, (29), así como disminución de horas de infusión de medicamentos, con la consecuente disminución en costos, y menor estudios de imagen o punción lumbar en 18% a fin de identificar la causa de alteración del estado mental.
Las complicaciones secundarias a una sedación suboptima, como la extubación por parte del paciente, no presenta diferencia significativa con los grupos con sedación continua (4% vs 7% respectivamente), documentándose en el estudio de Kress en 2008, que la mortalidad a 1 año de pacientes con interrupción de la sedación disminuía 32% que en el grupo control (OR 0.68, 95% CI: 0.50 a 0.92; p=0.01;). Y por cada 7 pacientes tratados con interrupción diaria de la sedación más ventilación espontanea una vida fue salvada (número necesario a tratar 7.4, 95% CI 4.2–35.5). La necesidad de traqueostomías fue menor el grupo de DIS que en el control (13% vs 20% respectivamente). (30).
Los beneficios que ofrece la reducción progresiva de sedantes y opioides son significativos, la recomendaciones para llevar a cabo esta práctica se pueden resumir en los siguientes puntos: 1) Formar un equipo multidisciplinario (médicos, enfermería, terapeutas respiratorios) 2) Evaluar al paciente y condiciones ambientales a fin de identificar factores predisponentes y precipitantes, y realizar un manejo adecuado. 3) Evaluar y monitorizar regularmente al paciente y establecer metas, escalas de medición de dolor, sedación e identificar presencia de delirium. 4) Seleccionar analgésico o sedante de acuerdo a las características y necesidades individuales del paciente (presencia de insuficiencia renal o hepática, alergias, anticipación de la duración de la terapia, enfocarse desde un inicio a la analgesia antes que la sedación, titular la dosis de analgésicos y sedantes a fin de utilizar la dosis efectiva mínima, y evitar sobre sedación o altas dosis de sedantes o analgésicos por la presencia de efectos secundarios (31, 32).
