Caso clínico:

Paciente varón de 59 años de edad con antecedentes de cuadro neurológico caracterizado por parkinsonismo y que ingresó a la UTI con dificultad respiratoria, hipotensión e infiltrados pulmonares bilaterales en Rx de tórax. El cuadro se interpretó como Neumonía Aguda Grave de la Comunidad, SDRA y  shock séptico de origen respiratorio. Se efectúa intubación orotraqueal al ingreso, y en una Rx posterior se constata neumotórax (PNX) derecho, por lo que requirió la colocación de un tubo de tórax para drenaje, a pesar del cual persistió el PNX y se sospechó la presencia de una FBP.

Los pacientes que presentan FBP durante su hospitalización no tienen un buen pronóstico. Distinto es en los pacientes que ingresan y desarrollan la FBP dentro de las 24 hs de su admisión (gran parte relacionadas a trauma torácico). El pronóstico también será peor en aquellos con fuga mayor a 500 ml por cada ciclo respiratorio y si existiese infección del espacio pleural.
Cuando el grado de fuga aérea a través de la FBP excede el grado de drenaje a través de un catéter pleural, no se logra la expansión pulmonar. Entre las estrategias de manejo de estas situaciones, surgen medidas tales como el drenaje pleural con aspiración continua y los cambios de posición. También hay otro tipo de estrategias como la esclerosis pleural, control quirúrgico, técnicas broncoscópicas de oclusión, la ventilación de alta frecuencia y la ventilación mecánica independiente (VMI). Esta última se debería usar cuando fracasan las medidas conservadoras.
Es necesario tener presente que el diámetro de los drenajes pleurales debe ser adecuados, estar permeables (constatar burbujeo) y tener una capacidad de flujo máxima a través del sello de agua. En ocasiones es necesario colocar más de un drenaje pleural.
El tubo de tórax que se elegirá debe tener un diámetro y longitud apropiados ya que el flujo del aire a través del mismo está sujeto a las leyes de la física (el flujo varía exponencialmente a la 5ª potencia del radio del tubo). Un tubo con un diámetro no adecuado puede provocar colapso pulmonar. Cuando se aplica presión negativa a fin de disminuir el neumotórax debe considerarse la posibilidad de que si es excesiva impedirá el cierre de la FBP. Por lo tanto debe ser equilibrada (por ej -20 cmH20 cuando se aplica a un sistema de drenaje de baja resistencia como el Pleure Evac®, que puede manejar flujos de hasta 34 l/min)
Cuando se plantea una estrategia ventilatoria en pacientes con FBP, los objetivos principales se basan en reducir la fuga aérea, disminuir el tamaño del neumotórax y mantener un intercambio gaseoso adecuado. Las medidas destinadas a cumplir estos objetivos pueden tener consecuencias contrapuestas. Si se intentan reducir las presiones de  la vía aérea, disminuyendo el volumen tidal (VT) y utilizando bajos valores PEEP, puede ocurrir un deterioro del intercambio gaseoso. Si se pretende aumentar el flujo inspiratorio y disminuir el tiempo inspiratorio para evitar el atrapamiento aéreo, se puede favorecer la fuga de aire a través de la fístula por el aumento de la presión de la vía aérea.
Dentro de los modos de VMI, el más común es el asincrónico, esto es el efectuado por dos ventiladores independientes. De esta forma se pretende mantener un bajo VT, disminuir la frecuencia respiratoria y la PEEP en el pulmón afectado. En general con este modo se puede mantener la ventilación por periodos de hasta 10 días.
En cuanto a la indicación de VMI, se aceptan algunos de los siguientes cuando hay una falla con los métodos convencionales de manejo de la FBP.

• Fuga aérea que exceda el 50% del VT entregado
• Acidosis respiratoria
• Hipoxemia refractaria, especialmente cuando la PEEP incrementa la fuga aérea.
• Colapso pulmonar persistente a pesar de adecuado drenaje pleural

 El uso de la VMI va precedido por la necesidad de un acceso independiente a cada pulmón mediante la colocación de un tubo endotraqueal de doble luz (TEDL). El TEDL de Robertshaw (el de uso más común) tiene una rama corta que es traqueal y una larga que es bronquial. Cada luz tiene un balón inflable independiente (ver figura). El balón de la luz bronquial es de color azul, para poder identificarlo fácilmente con una broncoscopía.

Tubos de doble luz de Robertshaw (tomado de Allen R. Thomas, Tracey L. Bryce. Ventilation in the patient with unilateral lung disease. Critical Care Clinics. 14 (4). 743- 773. 1998).

Generalmente se utilizan tubos izquierdos (figura A). Si el tubo fuese derecho se puede ocluir el bronquio del lóbulo  superior derecho  (figura B) y en general este tipo de tubos se utilizan solo para realizar procedimientos quirúrgicos sobre el pulmón izquierdo. 
Estos tubos se colocan con una guía, angulados hacia adelante y una vez que se logra atravesar las cuerdas vocales, se retira la guía y se rota 90º hacia el lado correspondiente y se avanza hasta que se detecta una resistencia. En ese momento se debe confirmar que el TEDL se encuentra correctamente posicionado. Esto se puede realizar mediante auscultación, broncofibroscopía (BFC) o el llamado test de flujo.
Cuando se intenta comprobar el posicionamiento por auscultación, en primer término se ocluye la luz traqueal y se mantiene la ventilación a través de la luz bronquial. Si se percibe murmullo vesicular (MV) en el pulmón contralateral o en los dos pulmones el tubo no se encuentra adecuadamente avanzado. Si estuviese correctamente posicionado se debería auscultar el MV en el pulmón donde va dirigida la luz bronquial. Si el tubo es derecho y se ocluye la luz bronquial y el MV se ausculta en los dos hemitórax, significa que el TEDL está poco avanzado. Si el TEDL fuese izquierdo y se ocluye la luz bronquial y se percibe MV en el lado izquierdo, refleja que el TEDL está excesivamente avanzado. Se debe tener la certeza que los balones estén correctamente insuflados (el balón bronquial no debería ser inflado con más de 2-3 ml de aire).
El tubo de Carlens, actualmente en desuso, cuenta con un “cuerno” (Fig C) que permite su anclaje a la carina para permitir un correcto posicionamiento. La potencialidad de producir lesiones con el cuerno determinó la preferencia por los tubos de Robertshaw.
La BFC para comprobar si la posición del TEDL es un método más confiable. El test de flujo consiste  en conectar una luz del TEDL a una conexión bajo agua mientras se mantiene la ventilación por la otra luz. Si hay burbujeo, es señal que hay flujo proveniente del pulmón ventilado e indica que hay que avanzar el TEDL (o inflar correctamente el balón bronquial). Si la medición seriada de la presión del balón bronquial muestra una disminución de la misma, se debe sospechar migración proximal del TEDL.
Entre las precauciones que hay que tener con este modo de ventilación se destacan la correcta posición del TEDL y la sedación adecuada. Como complicaciones principales figura la dificultad en la aspiración de secreciones por los diámetros de las luces del tubo, el desplazamiento del mismo  y lesiones en la vía aérea. Es necesaria también, una mayor inversión en personal asistencial.

El objetivo final en el manejo de la FBP en el paciente ventilado, es disminuir el gradiente de presión a través  del defecto, mientras se mantiene un adecuado soporte ventilatorio. Los modos ventilatorios que generan bajas presiones inspiratorias son los ideales (presión soporte por ejemplo), además de  las medidas tales como disminuir la frecuencia respiratoria, el VT y la PEEP. Si se decide acortar el tiempo inspiratorio con el objetivo de evitar el atrapamiento aéreo, puede generarse un aumento del flujo inspiratorio y por consiguiente, aumento de la presión en la vía aérea durante la inspiración. Esto puede ser contraproducente en el manejo de la FBP.
En el paciente sometido a asistencia mecánica respiratoria la ventilación es más eficiente en las zonas no dependientes. Esto explicaría porque con el posicionamiento del paciente en el decúbito lateral del pulmón afectado, se pueda resolver la FBP.  Se debe tener la precaución de que los drenajes pleurales no se acoden con los cambios de posición.

Cuando se establece la VMI, el objetivo primario es proporcionar un adecuado soporte ventilatorio, mientras se intenta disminuir el flujo aéreo a través de la fístula.  Por lo tanto, las estrategias destinadas a disminuir el gradiente de presión a través del defecto serán las recomendadas. Generalmente se utilizan dos ventiladores (modo dual) que pueden funcionar en forma sincrónica o asincrónica. Esta última modalidad tiene la ventaja de un fácil manejo. Habitualmente cuando se utiliza este modo dual, el pulmón afectado se ventila de forma tal que se generen bajas presiones en la vía aérea minimizando el VT, la frecuencia respiratoria, el flujo inspiratorio y el PEEP, mientras el pulmón contralateral se ventilará acorde  la patología pulmonar existente y con las premisas que evitan el daño pulmonar asociado al ventilador. El modo dual es más fácil de manejar que un modo simple con un circuito doble.
Es necesario recordar que si el pulmón no afectado es ventilado con excesivo PEEP o se produce atrapamiento aéreo en el mismo, se corre el riesgo de redistribuir el flujo sanguíneo pulmonar y provocar deterioro del intercambio gaseoso.
Cuando aparezcan evidencias que la FBP ha cerrado, se intenta ventilar ambos pulmones con el mismo modo ventilatorio y con similares parámetros en forma gradual. Una vez que esto se logra y no hay evidencias de que la FBP haya recidivado, se procede a ventilar de un modo convencional, cambiando el tubo endotraqueal o retirar el mismo si fuese posible.

Evolución:

Se colocó otro tubo de tórax sin poder solucionar la FBP y el PNX. Se ventiló con volúmenes corrientes bajos (VT) y PEEP con lo cual no hubo mejoría de la FBP, permaneciendo el pulmón colapsado, generándose acidosis respiratoria e hipoxemia. Se colocó al paciente en decúbito lateral derecho, observándose en principio disminución de la fuga aérea, pero con dificultad en el manejo de los drenaje torácicos por acodamiento de los mismos. Por esta razón se decidió intubación con un tubo endotraqueal tipo Robertshaw y ventilación mecánica independiente con bajos VT, baja FR y bajo PEEP del lado afectado (ver foto donde el ventilador del lado izquierdo (Nº 1) muestra que el VT es de 200 ml, la FR es de 18/min, lo que genera una ventilación minuto de 3,5 litros, no hay PEEP y la presión pico generada es de 15 cmH20. El ventilador del lado derecho (Nº 2) está programado para ventilar con 400 ml, FR de 18/min, con una ventilación minuto de 8 litros, PEEP de 6 cm de H20 y presión pico de 24 cmH20). En forma progresiva se observó una disminución de la fuga aérea y expansión completa del pulmón derecho. Hubo mejoría desde el punto de vista hemodinámico, radiológico y gasométrico por lo que se extubó sin inconvenientes.

Bibliografía:

1. Pierson DJ, Horton CA, Bates PW. Persistent bronchopleural air leak during mechanical ventilation. A review of 39cases. Chest. 90: 321-323; 1986
2. Lau KY. Postural management of bronchopleural fistula. Chest. 94:1122b-1122; 1988
3. Baumann MH, Sahn SA. Medical management and therapy ofbronchopleural fistulas in the mechanically ventilated patient. Chest. 97:721-728; 1990
4. Allen R. Thomas, Tracey L. Bryce. Ventilation in the patient with unilateral lung disease. Critical Care Clinics.14:743-773;1998