La mortalidad en adultos con meningitis bacteriana es elevada. En tanto, las secuelas neurológicas en los sobrevivientes son importantes, particularmente en la meningitis por neumococo. Esta situación ocurre más allá de un diagnóstico temprano y de un adecuado uso de los antibióticos. Estudios en modelos animales demostraron que la lisis bacteriana inducida por el tratamiento antibiótico, o por autolisis, conduce a la liberación de polisacáridos capsulares, con la consiguiente producción de citocinas inflamatorias, que llevan a la inflamación del espacio subaracnoideo, siendo responsable en parte de la considerable morbimortalidad de esta entidad. En este contexto, la utilización de corticoides conduce a disminuir el proceso inflamatorio en el espacio subaracnoideo (1,2). Durante la década del 90, estudios clínicos evaluaron el efecto de la dexametasona, asociado al tratamiento antibiótico en niños con meningitis bacteriana, y los resultados arrojados fueron contradictorios (3).

Un metanálisis de estudios clínicos, publicados entre 1988 y 1996, demostró el beneficio del tratamiento adyuvante con dexametasona (0.15 mg/Kg.cada 6 hs. de 2 a 4 días), en niños con meningitis causado por Haemophilus influenzae y sugiere un beneficio no significativo en niños con meningitis por Streptococcus pneumoniae, si el tratamiento es iniciado antes o junto con el tratamiento antimicrobiano (4).

La utilización de corticoides en adultos con meningitis bacteriana, tuvo resultados contradictorios (5,6), hasta la publicación de un ensayo prospectivo en 2002, randomizado y doble ciego, en el que se evaluó el tratamiento adyuvante con dexametasona en meningitis bacteriana en 301 adultos, realizado en Europa. La dexametasona se administró (10 mg cada 6 horas, durante 4 días), 15 a 20 minutos antes del inicio del tratamiento antimicrobiano, comparado con placebo. El tratamiento adyuvante con dexametasona, se asoció a una disminución en la proporción de pacientes con resultados desfavorables, evaluado a través del escore de Glasgow de resultados y en el porcentaje de pacientes que fallecieron. El beneficio de la administración de dexametasona fue notable en pacientes con meningitis por neumococo y en aquellos con enfermedad moderada a severa, definido con escore de Glasgow < a 11 al momento de la admisión. Entre los pacientes con meningitis por N. meningitidis, el tratamiento con dexametasona, no demostró un beneficio significativo. Sin embargo, el potencial efecto favorable con la utilización de corticoides, no puede descartarse, ya que el número de pacientes fue muy pequeño (7).

Los resultados alentadores del trabajo anteriormente mencionado, llevaron a que diferentes sociedades científicas, recomienden la administración de dexametasona, antes o durante la administración de antibióticos, en adultos con sospecha clínica de meningitis bacteriana por neumococo.

Debido a la falta de evidencia científica, que demuestre beneficio en meningitis bacteriana de etiologías diferentes a neumococo, también sugiere discontinuar el tratamiento con corticoides en meningitis bacteriana producida por bacterias, distintas  a neumococo (8). Sin embargo, otros autores, consideran la administración de dexametasona frente a la sospecha de meningitis bacteriana y continuar el tratamiento durante 4 días, independientemente del agente bacteriano identificado y de la severidad del cuadro clínico. La ausencia del beneficio significativo en algunos subgrupos de pacientes no descarta el efecto favorable del tratamiento con corticoides (9). Además, la seguridad del tratamiento fue evaluada a través de diferentes variables, como sangrado digestivo grave, infección micótica y herpética, sin incremento significativo de los efectos adversos, comparado con placebo (7).

En otro ensayo, realizado en Vietnam, la utilización de corticoides en meningitis bacteriana, demostró una reducción de la mortalidad en pacientes con meningitis confirmada. En este trabajo, el principal agente etiológico, fue el Streptoccoccus suis. Esta zoonosis emergente, vinculada a la exposición de ganado porcino, es el agente causal más frecuente de meningitis bacteriana en ese país. El beneficio en términos de morbimortalidad fue significativo, a pesar de que más de la mitad de los pacientes habían recibido antimicrobianos. Paradójicamente, se observó un incremento en la mortalidad de aquellos pacientes con sospecha clínica de meningitis bacteriana, sin documentación bacteriológica. Este hallazgo, se produjo debido a la inclusión de pacientes con meningitis tuberculosa, cuyo pronóstico esta vinculado a la celeridad en la instauración del tratamiento antibacilar (10).

En contraste con el estudio europeo, un trabajo prospectivo, randomizado, que incluyó 465 pacientes, no evidenció beneficio con la utilización de corticoides en meningitis bacteriana. En este trabajo realizado en Malawi; uno de los  paises más pobres del mundo; con una realidad socio-sanitaria completamente diferente a la europea, incluyó más del 90% de los pacientes portadores de V.I.H. La atenuación en la respuesta inmunológica, de los enfermos con V.I.H. puede explicar, en parte, la ineficacia del tratamiento con corticoides. Además, la mortalidad en ambos grupos, fue alrededor del 50%.(11)

El grupo holandés liderado por van de Beek, evaluó la implementación de la utilización de dexametasona en meningitis por neumococo en una cohorte de meningitis, en el período comprendido entre 2006-2009 y comparo las características clínicas con los resultados de una cohorte de meningitis realizada entre 1998-2002, previa a la implementación de la utilización de dexametasona en meningitis bacteriana. Las características clínicas fueron similares en ambas cohortes y la principal diferencia entre ambas series, estuvo en la utilización de dexametasona, que estuvo presente en el 92% de los pacientes de la serie actual, mientras que solo el 17% de los pacientes de la cohorte histórica recibieron este tratamiento. Las complicaciones neurológicas (deterioro sensorio, convulsiones, foco neurológico) se redujeron significativamente y la mortalidad disminuyó en un 10%, en comparación con la serie más antigua. Este trabajo, aporta nueva evidencia a favor del uso de corticoides en meningitis por neumococo (12).

A pesar del beneficio indudable del tratamiento con corticoides en la meningitis bacteriana por neumococo, existen áreas de controversias.

En primer lugar, en modelos experimentales de meningitis se ha planteado el potencial efecto perjudicial del tratamiento con corticoides sobre los trastornos cognitivos que, como secuela, sufren un número no despreciable de pacientes sobrevivientes. Este efecto deletéreo, estaría vinculado a que los corticoides agravarían la necrosis del hipocampo, inducida por la meningitis bacteriana (13). Sin embargo, en estudios clínicos que evaluaron el impacto de la dexametasona en los trastornos neuro-cognitivos a largo plazo en pacientes con meningitis bacteriana. Se estableció que el tratamiento con dexametasona no se asocia a un riesgo mayor a largo plazo en el deterioro cognitivo (14,15).

Otro aspecto controversial, en áreas con elevada prevalencia de resistencia a betalactámicos, es que el uso concomitante de dexametasona en modelos experimentales disminuiría de manera significativa la penetración de vancomicina en el liquido cefalorraquídeo (LCR), retrasando su esterilización y aumentando el riesgo de fracaso terapéutico. A pesar de estos hallazgos, en un estudio realizado en 14 pacientes con meningitis bacteriana, que evaluó las concentraciones de vancomicina en LCR en pacientes tratados con  dexametasona, vancomicina (15 mg/k como dosis de carga e infusión continua de 60 mg/K/día), asociado a ceftriaxona o cefotaxima, la concentración media de vancomicina en LCR, fue significativamente más elevada que la concentración inhibitoria mínima para S. pneumoniae. La concentración de vancomicina en el LCR está directamente relacionada con la concentración sérica y la utilización de dosis elevadas de vancomicina, son necesarias para alcanzar concentraciones efectivas en el LCR (16).

Una potencial complicación de tratamiento con corticosteroides es la aparición de la trombosis cerebral tardía. Aparece en 1% de los pacientes y consiste en la aparición de eventos vasculares isquémicos devastadores entre los 7 a 19 días del inicio y luego de una excelente recuperación inicial. El mecanismo de la trombosis cerebral tardía estaría vinculado a la activación del sistema inmune, mediado por el complemento (C5). El efecto inhibitorio de los corticoesteroides sobre la activación del sistema de complemento podría explicar el efecto rebote de la reacción inflamatoria mediada por C5a en los pacientes con trombosis cerebral tardía (17).

Bibliografía

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15) Martine Hoogman, Diederik van de Beek, Martijn Weisfelt, Jan de Gans, and Ben Schmand. Cognitive outcome in adults after bacterial meningitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry  2007 October; 78(10): 1092–1096.

16)  Ricard JD, Wolff M, Lacherade JC, Mourvillier B, Hidri N, Barnaud G, Chevrel G, Bouadma L, Dreyfuss. D Levels of vancomycin in cerebrospinal fluid of adult patients receiving adjunctive corticosteroids to treat pneumococcal meningitis: a prospective multicenter observational study. Clin Infect Dis. 2007; 44(2):250-5

17)   Marjolein J. Lucas, Matthijs C. Brouwer, Diederik van de Beek. Delayed cerebral thrombosis in bacterial meningitis: a prospective cohort study. Intensive Care Medicine 2013;39:866-871.