1º Entrega

“ARTRITIS REUMATOIDEA”, responde como experto el Prof. Dr. Simón Palatnik, Profesor Asociado de Reumatología (UNR)

Ø       ¿Qué novedades hay en cuanto a la etiopatogenia de la artritis reumatoidea (AR)?

En estos últimos años se ha comprendido que el blanco de los fenómenos de autoinmunidad en la AR es la membrana sinovial, si bien puede haber manifestaciones extraarticulares y presentar síndromes asociados (por ejemplo síndrome de Sjögren y de Felty). Así, existen moléculas en las vénulas de la membrana sinovial donde se fijan las interleukinas que producen las primeras migraciones de leucocitos, linfocitos y así da comienzo al proceso de autoinmunidad.

Otro aspecto muy importante que se ha entendido es el papel que desarrollan los linfocitos B en la producción de autoanticuerpos (como el factor reumatoideo) e interleukinas. Esto ha permitido el desarrollo de nuevas drogas, como son los anticuerpos monoclonales que bloquean estos inmunomediadores mejorando el cuadro clínico.

Ø       ¿Qué avances hay en el campo del tratamiento farmacológico?

Es sabido que administrando drogas inmunosupresoras tempranamente en el curso de la enfermedad logramos detener el progreso de la enfermedad y la aparición de erosiones que es lo que marca la lesión articular y el deterioro funcional.

Actualmente han aparecido lo que se denominan drogas biológicas, que son medicamentos monoclonales capaces de suprimir la respuesta inmune por ejemplo anti-TNF, anti-IL1, lo que constituye un enorme avance. Económicamente son costosos pero han modificado notablemente el panorama de la AR severa. Aunque la mayoría de los pacientes, un 70%, responde bien a la administración temprana de inmunosupresores comunes (metotrexato, leflunomida, hidroxicloroquina). Estos no son tan costosos aunque requieren un control y un conocimiento adecuado.

El médico de atención primaria debe conocer bien la droga que está administrando. No debe recetar medicamentos de los que no conozca sus efectos positivos y negativos o no esté habituado con su uso. También es importante en la utilización de estos medicamentos conocer las características del paciente y asegurarse de que sea cumplidor tanto de las indicaciones como de los controles clínicos y de laboratorio que se requieren.

Ø       Ante un caso de AR diagnosticado, ¿cuál sería el esquema del tratamiento más adecuado?

Desde el inicio de la AR hasta la aparición de lesiones existe un período de tiempo denominado ventana terapéutica que son los primeros 6 meses. En este período es cuando no debe demorarse la indicación de las actualmente llamadas “drogas modificadoras de la enfermedad” (DARME).

Habitualmente uno comienza con una DARME de acuerdo al paciente (manifestaciones, velocidad de eritrosedimentación, seropositividad o negatividad del factor reumatoideo), junto con antiinflamatorios y una dosis baja de esteroides.

El metotrexato es la droga más comúnmente indicada. La leflunomide es otro inmunosupresor efectivo. La hidroxicloroquina se utiliza en los casos más leves.

En este momento sabemos que la AR no es una enfermedad benigna. Tiene una mortalidad equivalente a si existiesen tres arterias coronarias obstruidas o un proceso linfoproliferativo maligno como un linfoma de Hodgkin grado 4. O sea, es un paciente de alto riesgo.  Por esto, lo importante del tratamiento es no demorar la administración de las denominadas drogas de segunda línea al comienzo de la enfermedad.

Ø       Dentro del tratamiento no farmacológico, ¿cuáles son las medidas que brindan buenos resultados?

Debe hacerse hincapié en el beneficio que aporta un balance equilibrado entre reposo y actividad. Las articulaciones muy inflamadas es conveniente que estén en reposo, pero como la AR produce un rápida atrofia muscular debido a la inmovilidad y al proceso inflamatorio, es muy importante que el paciente tenga durante el reposo férulas que corrijan posiciones.

Las medidas fisioterápicas como el calor, ultrasonido, etc. según la articulación, pero sobre todo, la realización de ejercicios activos mantiene el tono muscular y previene las hipoatrofias o las atrofias musculares, manteniendo la articulación en su posición.

Citas recomendadas:

·          Tratamientos en Reumatología, Cap 18: nuevos tratmaientos para la
artritis reumatoide. Breeveld FC pp 208. Marbán editores, 2003 segunda
edición.

·          Tratamientos en Reumatología, Cap 19: Artritis Reumatoide. Borigini MJ,
Paulus He. pp 217. Marbán editores, 2003 segunda edición.

·          Artritis Reumatoidea. Tratamiento de la enfermedad inicial. Maarrten
Boers, 2001 Número 2. 155-166