11º Entrega

Infección por HIV/SIDA

Responde:

Prof. Dr. Sergio Lupo   • Especialista en Clínica Médica • Doctor en Medicina (UNR) • Profesor Adjunto en Clínica Médica (UNR) • Profesor Titular en Medicina Interna (UAI) • Director del Centro de Atención VIH- Sida (Hospital Centenario de Rosario) • Ex-Presidente de la Sociedad Argentina de Sida

1- Con respecto al síndrome de reconstitución inmune: ¿Cuáles son las formas de presentación más frecuentes en nuestro medio? ¿Cuáles son las recomendaciones para su manejo?

El síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) agrupa a tres tipos de fenómenos: a) presentación clínica de infecciones oportunistas previamente silentes b) agravamiento clínico de enfermedades ya conocidas que estaban controladas o estabilizadas c) manifestaciones clínicas distintas o poco habituales de algunas enfermedades. Son más frecuentes en las dos primeras categorías la neumonía por Peumocistys jiroveci (antes P. carini), tuberculosis pulmonar y extrapulmonar y herpes zoster dentro de las infecciosas, y agravamiento de sarcoma de Kaposi cutáneo en las neoplásicas. En el tercer grupo la uveítis de reconstitución inmune (CMV) y menos frecuente hipertiroidismo autoinmune. Aunque raro, pueden observarse  pacientes con  leucoencefalopatía multifocal progresiva, de muy severa presentació. (1-2)

No existen estudios controlados que permitan realizar recomendaciones firmes sobre el manejo del SIRI pero desde el punto de vista práctico puede sugerirse:

- Antes de iniciar tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TAAE) en pacientes con linfocitos CD4+ menor de 100 cel/μL, descartar infección oportunista activa.

- Mantener las profilaxis indicadas hasta conseguir respuesta inmunológica.

- Mantener el TAAE siempre que se descarte toxicidad.

- Iniciar o mantener el tratamiento etiológico de enfermedad subyacente.

- En caso de SIRI con manifestaciones inflamatorias intensas: evaluar la posibilidad de  utilizar corticoides o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

2- ¿Cuáles son los criterios actuales de indicación del inicio de terapéutica antirretroviral?

Hay acuerdo generalizado en comenzar tratamiento antirretroviral en  pacientes sintomáticos o asintomáticos con < de 200 linfocitos CD4/mm3, que es el nivel mínimo de linfocitos a partir del cual comienzan a observarse los eventos definidores de SIDA, y diferir el tratamiento en pacientes asintomáticos con > de 350 linfocitos CD4/mm3.

Entre 200 y 350 CD4/mm3 evaluar cada caso con sus particularidades, entre las cuales se cuenta en nivel de progresión de la carga viral plasmática, la pendiente de los linfocitos CD4 (importa no sólo su número absoluto sino además el valor relativo) y la disposición del paciente a adherir al tratamiento.

Es importante mencionar que hay nuevas evidencias para comenzar a instituir el tratamiento antirretroviral (TAR) en forma más temprana. Entre ellas se cuentan:

·         La posibilidad de acceder a esquemas con menor cantidad de comprimidos y en una toma diaria. Esto redunda en mayor adherencia y menor posibilidad de resistencia.

·         Los menores efectos adversos de las nuevas drogas.

·         Los resultados del estudio SMART que mostró mayor mortalidad/morbilidad y eventos no definidores de SIDA en los pacientes con interrupción de tratamiento que en los tratados y en un subgrupo de pacientes que comenzaron el TAR antes vs. uno diferido.

·         La menor posibilidad de transmisión de la infección en pacientes tratados, virológicamente suprimidos. (3-5)

3-Ante un paciente con infección por HIV y tuberculosis con deterioro inmunológico marcado, y la necesidad de efectuar ambos tratamientos, ¿se pueden comenzar ambas terapéuticas? y de ser así, ¿que precauciones se deben tener?

                No es conveniente, ya que son los que más posibilidades tienen de presentar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune. A ello se suma las interacciones a drogas (sobre todo con la rifampicina) y la suma de toxicidades (fundamentalmente hepatotoxicidad). En esa situación debe seguirse un estrecho control clínico del paciente y comenzar el TAR cuando se simplifica el tratamiento antibacilar, luego de dos meses. (3)

4- ¿Cuales serían a su juicio las principales ventajas, si es que las hay, de la utilización de inhibidores de las proteasa como régimen inicial del tratamiento junto con inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos?

                El estudio ACTG 5142 ha aportado importante información al respecto. En el mismo se comparan las dos drogas líderes, el lopinavir/ritonavir (entre los inhibidores de la proteasa) y el efavirenz (entre los no nucleósidos). Se demostró superioridad virológica del efavirenz y mejor respuesta inmunológica con lopinavir, con menor número de mutaciones que confieren resistencia a los pacientes fallados. (6) Esto los coloca en una situación de paridad por el que pueden utilizarse al comienzo indistintamente, de acuerdo a distintas situaciones que el médico tratante debe considerar. El estudio Combine había demostrado paridad entre la nevirapina y el nelfinavir. (7)

5- Teniendo en cuenta que la exposición a dosis subóptimas de inhibidores de la proteasa por cortos períodos de tiempo se asocian a resistencia irreversible, ¿existen medidas para evitar esta situación?

                La posibilidad de resistencia por dosis subóptimas de las drogas puede ocurrir con cualquier régimen, pero es más probable con no nucleósidos por su menor barrera genética. Hacer “un traje a medida “para cada paciente en la elección de los fármacos, es la mejor garantía de una buena adherencia, con mínimas posibilidades de fracaso virológico.

6- Ante un paciente infectado por HIV, asintomático, con 350 linfocitos CD4/mm3 y menos de 55.000 copias/ml de carga viral (CV), ¿Usted considera qué se debe iniciar la terapéutica o adoptar una conducta expectante con seguimiento estrecho del paciente?

                Si los linfocitos CD4 vienen en descenso y la  CV en aumento, es conveniente iniciar TAR. Con linfocitos CD4 estables, puede diferirse.

7- ¿En quçe porcentaje de los casos el protocolo 076 disminuye la transmisión materno-fetal de la infección y cuál sería la conducta a seguir si la carga viral de la madre es >1000 copias/ml?

                El protocolo 076 demostró disminuir la transmisión vertical del 24 al 8%. Sin embargo ya no se utiliza pues con las pautas actuales de tratamiento combinado la transmisión ocurre en aproximadamente 1%. (8)

                El objetivo del tratamiento es suprimir totalmente al virus y hay que adaptar el TAR para ello, con drogas poco nocivas para el feto. Si pese a ello no se lograra, la cesárea está indicada.

8- ¿En nuestro medio, cuál es la prevalencia de infección por HIV resistente a drogas? ¿Están justificados los test genotípicos para caracterizar resistencia a antiretrovirales?

                Hay pocos estudios realizados en Buenos Aires que muestran una prevalencia de alrededor de un 5%. En Rosario estamos realizando un trabajo al respecto que mostraría cifras similares (la muestra es aún insuficiente).

                Claramente todo cambio de tratamiento debe realizarse con test genotípicos y la evaluación de la historia del TAR del paciente.

9- ¿Qué expectativas hay con respecto a la aprobación de nuevas drogas para el tratamiento de la infección por el HIV? ¿Qué puede decirnos del Raltegravir, de reciente aprobación? ¿En qué pacientes se recomienda su empleo?

                La próxima aprobación del raltegravir (inhibidor de integrasa) y del maraviroc (inhibidor de R5), nos brindará nuevas posibilidades para lograr que pacientes multifallados, puedan lograr supresión viral completa. En pacientes que no han recibido tratamiento falta mayor evidencia para que puedan ser indicados. (9,10)

                También son muy promisorios dos nuevos inhibidores no nucleósidos en fase avanzada de investigación, la  rilpivirina para pacientes naive y etravirina para pacientes en falla. (11,12)

10- ¿En relación al paciente con infección por HIV/SIDA y la cirugía, existe alguna contraindicación quirúrgica o algún manejo especial con relación al número de linfocitos CD4?

                Si el paciente debe ser sometido a una cirugía electiva es conveniente llevarlo a un número de linfocitos CD4 mayor de 200 células/mm3 y en lo posible de 300-350 células/mm3. En una urgencia, los  CD4 bajos son un factor de riesgo adicional pero que no contraindican la cirugía.

11) ¿Cuál es el estado actual de las investigaciones sobre la vacuna contra el HIV?

                A pesar de los esfuerzos que se realizan en la investigación de vacunas contra el HIV no se vislumbran resultados positivos a corto plazo.

                Recientemente se suspendió la aplicación de una vacuna desarrollada por Merck & Co. Inc en colaboración con el instituto nacional de salud (NIH) de Estados Unidos, por no haber demostrado efectividad (estudio HVTN 502). (13)

                Hay más de 20 ensayos con vacunas en diferentes etapas de investigación.

Bibliografía:

• Colombero D, Agostini M, Lupo S. Uveitis de Recuperación Inmune en la Era del TAAE. 6º Congreso Argentino de SIDA; 2003 Nov 20-23; Buenos Aires, Argentina.

• Lupo S., Aguila D., Colombero D., et al. Long term following in patients with Immune Restoration Inflammatory Syndrome (IRIS) 3º IAS Conference on HIV Pathogenesis and Treatment. Rio de Janeiro; july 2005.

• Hammer S; Saag M; Scott M; Saag M; Schechter M et al. Treatment for HIV infection. AIDS society-USA panel. Jama.2006;296:827-843

• Department of health and human Servises. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1 Infected Adults and Adolescents. http://AIDSinfo.nih.gov

• The strategies for management of antiretroviral therapy ( SMART) study group. CD4+coun-guided interruption of antiretroviral treatment; N Engl J Med 355:2283,November 30,2006

• Riddler S, et al. ACTG 5142: LPV/RTV vs EFV vs LPV/RTV + EFV; IAC 2006. Abstract THLB0204

• Podzamczer D, Ferrer E, Consiglio E, Gatell J M, Perez P, Perez J L, ana I,  Miro JM, Casiro A, Lupo S, Cahn P. A Randomized Clinical Trial Comparing Nelfinavir or Nevirapine Associated to Zidovudine/Lamivudine in HIV-(infected Naive Patients  (The Combine Study). Antiviral Therapy. 2002 Jun; 7(2):81-90.

• Recommendations for Use of AntiretroviralDrugs in Pregnant HIV-1-Infected Womenfor Maternal Health andInterventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States  http://AIDSinfo.nih.gov

• Cooper D, Steigbigel R t al. BENCHMRK 1 y 2: Raltegravir (MK-0518) in patients experienced treatment. CROI 2007. Abstract 105aLB and 105bLB

• Nelson M, Lalezari J, et al maraviroc in patients experienced treatment with R5 virus CROI 2007. Abstract 104aLB. Abstract 104bLB. MOTIVATE 1 and 2:

• Pozniak A., Steyn D., Grinsztej , Lupo S, Techasathit et al ; Less frecuent reporting of CVS and psychiatric adverse events with TMC 278 than with efavirenz;  4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention (IAS 2007) 22-25 July 2007. Sydney, Australia .

• Cahn P, Haubrich J et al; Pooled 24-Week Results of DUET-1 and -2: TMC125 (Etravirine) vs Placebo in 1203 Treatment- Experienced HIV-1-Infected Patients. ICAAC 2007.

• HVTN 502 Study:  http://www3.niaid.nih.gov/news/QA/step_qa.htm.