12º Entrega

Sepsis

Responde:

Dr. Juan Carlos Pendino   • Especialista en Clínica Médica • Especialista en Terapia Intensiva • Medico de planta de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Recoletas de Albacete (España)

1.       Con respecto a la expansión con fluidos muchos autores coinciden en que los coloides no son mejores que los cristaloides. ¿Cuáles son las situaciones en las que esta premisa no se cumple?

La controversia sobre cual es el tipo de fluidos más adecuado para la expansión con volumen es de larga data y aún permanece en el terreno del debate. Más importante que el tipo de fluidos, es el momento en el cual se administran.

En general no hay evidencia de que algunos de ellos tengan impacto en la mortalidad, el punto más importante a considerar en estudios bien diseñados donde se comparan tratamientos.

Con respecto a si existe una situación donde un tipo de fluido puede ser mejor que otro, se necesitan estudios adicionales para poder recomendar alguno en situaciones determinadas.

Algunas premisas a tener en cuenta a la hora de utilizar algún tipo de fluidos:

·          Soluciones cristaloides: el uso de soluciones balanceadas como el Ringer lactato, reduce el riesgo de acidosis hiperclorémica, la cual ha sido asociada a deterioro de la función renal.

·          Coloides:

Ø       Dextran: se ha asociado a reacciones anafilácticas y ha riesgo de falla renal.

Ø       Albumina: es efectiva como expansor plasmático pero de muy alto costo.

Ø       Hidroxietilstarch: vinculada a deterioro de la función renal.

Ø       Gelatinas: efectividad limitada.

2.       ¿Qué valor tiene el estricto control de la glicemia -considerado últimamente en algunos estudios- durante la sepsis?

Desde el estudio inicial de Leuven, se han señalado las ventajas del control estricto de la glicemia en los pacientes quirúrgicos críticos. Posteriormente la recomendación se amplió a pacientes no quirúrgicos, beneficiándose aún más aquellos con internaciones en la UTI mayores a tres días. También se ha alertado sobre el riesgo de hipoglicemia cuando se efectúa un control estricto.

La Surviving Campaign Sepsis 2008 recomienda en el paciente con sepsis severa e hiperglicemia, siguiendo a la estabilización inicial, la administración de insulina EV para lograr que los valores de glicemia no superen los 150 mg%. También se sugiere la administración concomitante de calorías en forma de glucosa y un control horario o cada dos horas hasta lograr una estabilización y posteriormente un control cada cuatro horas. Hay que tener precaución con los controles de glicemia capilar ya que en algunas circunstancias pueden diferir de los valores plasmáticos.

3.       ¿Qué opina sobre la importancia de la determinación de procalcitonina para el diagnóstico, pronóstico y respuesta terapéutica?

Los objetivos de la determinación de procalcitonina (PCT) son: diagnóstico de infección bacteriana, de severidad de respuesta inflamatoria sistémica, de progresión a estados de mayor severidad en la sepsis, respuesta a tratamiento y estimación de pronóstico.

La PCT es inducida por infección bacteriana local o sistémica y por daño tisular, ya que esto involucra la adhesión de monocitos. Por lo tanto, en infecciones bacterianas y trauma, la PCT será marcador de los mismos.  De acuerdo a algunos autores, como Tang, la PCT carece de poder diagnóstico para poder diferenciar  respuesta inflamatoria sistémica de sepsis. Marcadores como PCT pueden indicar severidad del proceso más que su diagnóstico.

Se propone el uso de otros marcadores como sTREM-1 (Soluble form of triggering receptor expressed on myeloid cells-1) más específicos de infección.

Se recomienda la lectura de la revisión de PCT de los doctores Cisneros y Conde. http://www.clinica-unr.com.ar/Especiales/26/Especiales_26_Procalcitonina_Pag_1.htm

4.       Respecto de la antibióticoterapia empírica: ¿Hay algún beneficio de utilizar combinaciones de agentes?

En primer término es necesario destacar que apenas se efectúe el diagnóstico de sepsis severa o shock séptico, la administración de antibióticos (ATB) no debe ser mayor a la hora desde el momento del diagnóstico. En ese lapso se deben tomar los cultivos correspondientes.

Hay situaciones donde se recomienda el uso combinado de ATB como por ejemplo la sospecha de pseudomonas o pacientes neutropénicos. Si bien no se recomienda la combinación de ATB en algunas situaciones por el riesgo de resistencia a los antimicrobianos, no es el caso de la sepsis donde esta estrategia está garantizada.

Otra posibilidad de combinación es aquella destinada a efectuar un tratamiento empírico cuando no hay clara sospecha del origen de la infección. Un ejemplo puede ser la aparición de sepsis en un paciente hospitalizado en una UTI, con ventilación mecánica, catéter venoso central y sonda vesical. En ese caso, el conocimiento de la epidemiología de las infecciones hospitalarias de ese centro podrá guiar el tratamiento. Muy probablemente la cobertura debe hacerse contra estafilococos meticilinoresistentes y bacterias Gram negativas multiresistentes, hasta que se tengan los cultivos y luego continuar con un solo ATB e iniciar, si es preciso terapia de descalonamiento.

Es importante destacar la importancia en la elección empírica del ATB, ya que si esta es apropiada, tiene impacto en la sobrevida.

5.       ¿Qué opina de la utilización de dosis bajas de corticoides en la sepsis severa? ¿Es necesario realizar previamente una prueba de inhibición con ACTH? ¿Cuál es la dosis preferida?

Con respecto al uso de corticoides como terapia de reemplazo suprarrenal, un reciente estudio (CORTICUS) no aconseja el uso de los mismos en el shock séptico ya que no se demostró una disminución de la mortalidad. Esto contrasta con un estudio francés (Annane D) donde se había demostrado una disminución de la mortalidad en el grupo tratado. Es de destacar que en el estudio francés los pacientes eran más graves y el tratamiento fue administrado más tempranamente que en el estudio CORTICUS.

Esto es independiente de que los pacientes respondan o no a la corticotropina. Previo a la publicación de CORTICUS, se había desestimado el uso de la prueba de corticotropina ya que no está claro si se debe medir cortisol libre o cortisol total por la casi constante presencia de hipoalbuminemia en los pacientes críticos. Además, independientemente del hecho de ser respondedores o no a la corticotropina en un estudio, la población total se benefició del uso de corticoides.   

En razón de que los resultados del estudio CORTICUS son muy recientes, parece razonables las recomendaciones de la Surviving Campaign Sepsis 2008 donde se sugiere el uso de hidrocortisona para los pacientes con shock séptico con pobre respuesta a fluidos y vasopresores.

Se había destacado el riesgo de los efectos indeseables de los corticoides, sin embargo algunos estudios donde se utilizaron los mismos, no mostraron evidencias de serios efectos colaterales.

El corticoide recomendado es hidrocortisona a dosis de 50 mg EV cada 6 horas durante no más de 7 días. Algunos autores recomiendan que si dentro de las 24-48 horas de comenzada la administración de corticoides no hay respuesta tensional (por ejemplo la posibilidad de disminuir significativamente la dosis de drogas vasopresoras) debería suspenderse la administración de esteroides.

6.       ¿Qué opina del uso de Drotecogin alfa (proteina c activada) en la sepsis severa? ¿En qué casos estaría indicado su uso? ¿En qué grado mejora la sobrevida en el paciente séptico?

El drotrecogin alfa es una de las pocas opciones terapéuticas específicas para el tratamiento de la sepsis que han sido aprobadas para su uso. Está indicado en el tratamiento de pacientes adultos con sepsis severa con al menos la disfunción de un órgano, y con un escore de severidad APACHE no menor de 25. Debe ser  administrado tempranamente, en un lapso no mayor a las 24 horas de haberse detectado la disfunción orgánica, siempre y cuando no haya contraindicaciones para su uso.

Para ser prácticos, con esta modalidad terapéutica, se logra salvar la vida de un paciente por cada 16 pacientes tratados.