13º Entrega

Enfermedades Tiroideas

Responde:

Dr. Fabián Pitoia Médico Especialista en Endocrinología Jefe del Grupo Tiroides - Div. Endocrinología Hospital de Clínicas - Universidad de Buenos Aires Entre sus publicaciones podemos mencionar: 1) Quentien MH, Pitoia F, Gunz G, Guillet MP, Enjalbert A, Pellegrini I. Regulation of Prolactin, GH, and Pit-1 Gene Expression in Anterior Pituitary by Pitx2: An Approach Using Pitx2 Mutants. Endocrinology 2002 Aug;143(8):2839-51 2) H Niepomniszcze, F Pitoia, SB Katz, R Chervin and OD Bruno. Primary thyroid disorders in endogenous Cushing's syndrome. European Journal of Endocrinology 2002 Sep; 143(3):305-311 3) Pitoia F, Degrossi O, Niepomniszcze H. Why should the radioiodine dose be different in patients with differentiated thyroid carcinoma prepared with recombinant human TSH? European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2004; ISSN: 1619-7070 (Paper) 1619-7089 (Online) DOI: 10.1007/s00259-004-1502-4. 4) Pitoia F, Tamer EE, Schere DB, Passerieu M, Bruno OD, Niepomniszcze H. Usefulness of recombinant human TSH aided radioiodine doses administered in patients with differentiated thyroid carcinoma. Medicina (B Aires). 2006;66(2):125-30 5) Hugo Niepomniszcze, Horacio Suárez, Fabián Pitoia, Analía Pignatta, Karina Danilowicz, Marcos Manavela, Boris Elsner, Oscar D. Bruno. Case Reports: Follicular Carcinoma Presenting as Autonomous Functioning Thyroid Nodule and Containing an Activating Mutation of the TSH Receptor (T620I) and a Mutation of The Ki-RAS (G12C) Genes. Thyroid May 2006, Vol. 16, No. 5: 497-503.

1- ¿En qué grupos de pacientes estaría justificado realizar screening de hipotiroidismo subclínico?     

Habitualmente recomendamos que a todo paciente mayor de 35 años se le solicite un nivel de TSH como evaluación inicial, si este nivel es normal, no deberá solicitarse nuevamente hasta los 5 años posteriores. En todo paciente con el antecedente familiar de hipo o hipertiroidismo debe solicitarse la evaluación tiroidea para descartar la herencia de la autoinmunidad como factor fundamental en la predicción de desarrollo futuro de tiroideopatía.

Entonces, en la población general, luego de los 35 años. En población con antecedentes familiares de disfunción tiroidea, a partir de la adolescencia.

2- ¿En qué grado mejora la hipercolesterolemia (especialmente los valores de LDL) luego del tratamiento del hipotiroidismo subclinico? ¿Cuál es el efecto del tratamiento en la mortalidad cardiovascular global?

Este es un tema sumamente controvertido, existen publicaciones a favor y en contra del inicio de tratamiento con hormona tiroidea en pacientes con hipotiroidismo subclínico asociado a dislipemia. En algunos de estos trabajos se concluye que el tratamiento puede mejorar el perfil lipídico dentro del año de tratamiento, y otros que no habría evidencia de que el tratamiento sea beneficioso.

Nosotros solemos tratar frecuentemente a los pacientes hipotiroideos subclínicos con dislipemia, pero es verdad que todavía no existe una conclusión clara en la medicina basada en la evidencia.

3- Según su experiencia en el manejo del nódulo tiroideo asintomático: ¿En qué casos recomienda realizar tratamiento hormonal? ¿Cuáles son los pros y las contras del tratamiento con levotiroxina? ¿Cuál sería el nivel óptimo de TSH a lograr?

Este es un tema cada vez más controvertido también. Habitualmente no suelo indicar tratamiento para los nódulos tiroideos con autoinmunidad negativa y función tiroidea normal. El racional para indicar levotiroxina en estos pacientes, es generar un nivel de TSH por entre 0,5 y 1 mUI/L, es decir, mantener al paciente eutiroideo pero tratando de minimizar el estímulo trófico que genera la TSH sobre la glándula tiroides. Esto no ha demostrado fehacientemente reducir el tamaño de los nódulos tiroideos de manera significativa, sin embargo, existen algunas publicaciones que recomiendan esta modalidad de forma rutinaria. En general, este tratamiento bien controlado no tiene contraindicaciones, ya que mantenemos al paciente en un estado de eutiroidismo.

Creo que la decisión de tratar a un paciente con nódulo único tiroideo con anticuerpos negativos depende no solo del médico sino también del paciente, particularmente, lo que hago en mi práctica cotidiana es lo siguiente, si hablamos de micronódulos (menores al cm. de diámetro) diagnosticados incidentalmente por ecografía, con anticuerpos negativos, no inicio ningún tratamiento. En nódulos de mayor tamaño, palpables, habitualmente le presento las opciones al paciente y le aclaro que la probabilidad de que este tratamiento a largo plazo disminuya el tamaño del nódulo a menos del 50% de su tamaño, es menor al 30% según la bibliografía mundial. En la mayoría de los casos los pacientes deciden no recibir el tratamiento, situación con la cual concuerdo generalmente.

4- ¿Qué opina acerca de la utilidad del eco-doppler en la evaluación del nódulo de tiroides?

Es un dato adicional, pero no patognomónico. La utilidad se basa en la hipótesis de que los nódulos benignos tienen predominantemente un flujo periférico, mientras que el flujo en el área central del nódulo es más frecuente en los tumores malignos. Sin embargo, esto es muy controvertido, ya que tanto los adenomas como carcinomas foliculares se pueden presentar con características similares en la ecografía doppler y algunos carcinomas papilares pequeños, frecuentemente presentan flujo periférico.

Nosotros no usamos esta técnica para hacer diagnóstico o para tomar una decisión.

5- ¿Cuáles son las ventajas y desventajas en el uso de tionamidas vs. Iodo radiactivo para el tratamiento de la enfermedad de Graves?

Yo diría que existen situaciones especiales que hacen que sea necesario utilizar una u otra modalidad. El uso de metil-mercapto imidazol (MMI) es de rutina en el tratamiento inicial de la mayoría de los pacientes que vemos en el Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires. Si bien nosotros explicamos a todos los pacientes las alternativas terapéuticas frente al diagnóstico del hipertiroidismo, y les advertimos que el éxito del tratamiento médico puede no superar el 30 al 40% de las situaciones, en la mayoría de los casos, el paciente preferirá intentar inicialmente el tratamiento médico.

El tratamiento con radioyodo de manera inicial lo dejamos solo para situaciones especiales, como por ejemplo, la búsqueda de fertilidad, en estos casos queremos llevar rápidamente a la paciente al estado hipotiroideo para poder manejarla mejor con terapia de reemplazo tiroidea. Aclaro que luego del radioyodo, recomendamos en estos casos, una espera de alrededor del año para la búsqueda de embarazo.

6- ¿En qué casos de hipotiroidismo y enfermedad de Hashimoto recomienda solicitar determinación de autoanticuerpos? ¿Cuál es su rol en cuánto al diagnóstico y al posterior manejo terapéutico?

¿Existe alguna otra causa de hipotiroidismo del adulto que no sea la tiroiditis de Hashimoto? No. Entonces la solicitud de estos anticuerpos sólo es un dato más que pueden no tener mucha relevancia frente al diagnóstico de un hipotiroidismo clínico. La relevancia la adquieren en aquellos pacientes con TSH borderline en donde debemos decidir el tratamiento. Una TSH borderline puede mantenerse en esos valores por muchos años, sin embargo, esta situación puede ser normal (ese paciente nació para tener esa TSH) y los anticuerpos podrán ayudarnos a tomar una conducta terapéutica.

Una vez que los anticuerpos resulten positivos (tanto los anti tiroglobulina (ATG) como los anti tiroperoxidasa (ATPO), NO deben volver a solicitarse nunca más en el seguimiento, ya que esto no indica pronóstico, ni evolución, ni aporta ningún dato de interés y solo encarece los costos de salud inútilmente.

7- ¿Cuáles son los criterios que obligan a adoptar una resolución quirúrgica en un paciente con bocio tiroideo multinodular?

1) La presencia de una punción aspirativa sospechosa o diagnóstica de malignidad, 2) la compresión de estructuras vecinas, principalmente tráquea o esófago (con repercusión respiratoria o deglutoria, respectivamente), 3) la autonomización de determinadas áreas del bocio, que determine un hipertiroidismo subclínico, 4) la cuestión estética (que el mismo paciente quiera operarse).

Invito a todos a que visiten www.glandulatiroides.com.ar o www.cancerdetiroides.com.ar para mayor información

Dr. Fabián Pitoia

Jefe del Grupo Tiroides

Hospital de Clínicas –UBA

Buenos Aires

MN 97677