14º Entrega

Dislipemias

Responde:

Prof. Adj. Dr. Fernando Filippini • Prof. Adjunto de la 1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica – UNR • Prof. Titular de la Carrera de Nutrición – UAI • Ex Presidente de la Sociedad de Hipertensión Arterial de Rosario

1.       Ante un paciente dislipémico severo, en tratamiento con estatinas y fibratos que presenta una miopatía por dichas drogas. ¿Cuál sería la conducta apropiada a adoptar?

Frente a una miopatía por drogas, o por asociación de fármacos, debe suspenderse de inmediato el tratamiento. Sin embargo, existen tres situaciones diferentes cuando se producen complicaciones musculares. La primera, que se observa en un porcentaje variable de pacientes (entre  5 a 10% según distintos autores) es la mialgia. En este caso, el paciente experimenta dolor muscular, pero sin aumento de la enzima Creatinfosfokinasa (CPK). Esto se debe a que al inhibir parcialmente a la HMG Co A reductasa, se interfiere con vías relacionadas con el funcionalismo del músculo. En ocasiones, esto sólo genera una leve molestia, pero a veces el dolor es tan intenso que obliga a suspender el tratamiento. Ante la aparición de mialgia como consecuencia del tratamiento con estatinas puede intentarse cambiar una de tipo lipofílica por otra de tipo hidrofílica o viceversa, pero en muchos casos debe suspenderse el tratamiento.

En otros casos la complicación es una miopatía, situación en la que no sólo hay dolor, sino lesión muscular con aumentos moderados de CPK (menores a 10 veces el valor normal máximo). Este es el caso que se da en las interacciones de fármacos, por ejemplo fibratos  con estatinas. Deberán monitorearse cada mes y medio a tres meses los valores de TGO, TGP y CPK a fin de detectar alteraciones peligrosas. El caso extremo lo constituye la rabdomiolisis, donde hay destrucción muscular y mioglobinuria que condiciona una insuficiencia renal aguda, que puede ser mortal. Esta situación es muy rara, y se da cuando el paciente no ha sido controlado adecuadamente, tiene trastornos hepáticos o renales o peligrosas interacciones de fármacos. En ese sentido, cabe destacar que nunca deberá asociarse Gemfibrozil con cualquiera de las  seis estatinas disponibles porque esta droga impide el normal metabolismo de las estatinas.

En resumen, cuando se tratan pacientes dislipémicos y se es cuidadoso en el manejo, es muy improbable la aparición de complicaciones, pero si sucedieran y se detectan precozmente, no hay riesgo para el paciente. Sólo se debe ser meticuloso y cuidadoso, y evitar asociaciones con otros fármacos cuando estas no son realmente necesarias.

2.       En los pacientes dislipémicos muchas veces con una dieta adecuada y/o tratamiento farmacológico se logran normalizar los valores de colesterol y triglicéridos; pero al suspenderse el tratamiento farmacológico dichos valores suelen elevarse. Por lo tanto: ¿Es la dislipemia una enfermedad crónica? ¿Podemos hablar de curación de una dislipemia?

Sin lugar a dudas, la dislipidemia es una enfermedad crónica, como la diabetes o la hipertensión. El tratamiento sólo normaliza parámetros alterados, pero no puede modificar un aspecto genético, con la excepción de algunas dislipidemias secundarias, donde la corrección del trastorno puede modificar la dislipidemia (Hipotiroidismo por ejemplo). En todos los casos, el tratamiento es continuo y permanente, y la normalización temporaria de los parámetros de laboratorio nunca puede interpretarse como una desaparición del trastorno.

3.       ¿Existen nuevas alternativas terapéuticas en el tratamiento de las dislipemias? ¿Cuál es el panorama en cuanto a futuras alternativas farmacológicas?

Lamentablemente, los últimos fármacos experimentados en el manejo de las dislipidemias, no han demostrado utilidad clínica, o sus efectos indeseables o tóxicos han superado ampliamente su utilidad terapéutica. Por el momento, no hay drogas en desarrollo que sean demostradamente seguras y eficaces.

4.       ¿En el tratamiento con estatinas, hasta que valores máximos de enzimas musculares y hepáticas se recomienda tolerar?

Cuando se trata a un paciente dislipémico, deben obtenerse valores de TGO, TGP y CPK, antes de iniciar el tratamiento farmacológico. Las enzimas hepáticas sólo podrán aumentar hasta tres veces el valor normal máximo superior, en tanto que para CPK pueden alcanzarse incrementos de hasta diez veces como máximo. Obviamente, no es aconsejable llegar hasta el límite extremo para tomar la decisión de interrumpir el tratamiento. Es de buena práctica controlar estos datos de laboratorio inicialmente cada dos o tres meses, luego cada cuatro o seis, a fin de evitar situaciones indeseables o peligrosas.

5.       ¿Qué otras opciones de tratamiento farmacológico existen para aquellos pacientes con hipertrigliceridemia que no toleran los fibratos?

En el caso de las hipertrigliceridemias, pueden utilizarse fibratos, o en su reemplazo (y aun en combinación) Aceite de Salmón en cápsulas, o bien Ácido Nicotínico. Este último, excelente en cuanto a su respuesta terapéutica, ha sido discontinuado en su comercialización por sus efectos colaterales. Merece destacarse que la actividad física, dieta y pérdida de peso constituyen un recurso de extrema eficacia para tratar la hipertrigliceridemia.

6.       ¿En el caso de un dislipemia mixta, se comienza con tratamiento dual o inicialmente se busca normalizar un único parámetro?

En el caso de las dislipidemias mixtas, siempre es fundamental el valor de LDLc, y es la meta primera de tratamiento. Si los valores de triglicéridos son importantes, o aun peligrosos, es necesario iniciar tratamiento combinado. Siempre debe considerarse al paciente en conjunto, su riesgo global y no sólo la alteración de laboratorio para decidir el manejo del paciente.