15º Entrega

Lupus Eritematoso Sistémico

Responde:

Prof. Dr. Marcelo Alberto Abdala • Prof. Adjunto Patología Médica IV Área Reumatología • Secretario Comité de Estudio de Lupus Eritematoso Sistémico - UNR • Miembro fundador y Coordinador Médico del Grupo de Autoayuda Lupus Rosario (G.A.Lu.R.) - UNR

1-      ¿Cómo se comienza el estudio de un paciente con diagnóstico probable de lupus eritematoso sistémico? ¿Qué determinaciones de laboratorio no deberían faltar para el estudio inicial?

El estudio de un paciente con diagnóstico probable de lupus eritematoso sistémico comienza con una revisión minuciosa de la historia clínica completa del paciente, complementada con análisis clínicos y algunos inmunológicos.

Para ayudar al médico en el diagnóstico de lupus, el colegio Americano de Reumatología (ACR) en 1982 publicó una lista de 11 síntomas o signos para ayudar a distinguir al lupus de otras enfermedades.

Las determinaciones del laboratorio que no deberían faltar son los anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia (AAN o AANF). La prueba AAN está positiva en prácticamente todos los pacientes con lupus eritematoso sistémico y es el examen de laboratorio más útil disponible para el diagnóstico del lupus en la actualidad. Por otro lado, un examen positivo de AAN por sí solo, no hace el diagnóstico de lupus, dado que se puede encontrar también en otras enfermedades, y el ser negativo no invalida el diagnóstico.

La detección de ENA (anfígenos nucleares extraíbles) con la determinación de anti-ADN, anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro, anti-La  y las pruebas que miden los niveles del complemento en el suero son también de mucha importancia para el estudio inicial del LES.

Además, se debe tener en cuenta la presencia de anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia y trombocitopenia, ya que estas alteraciones están presentes en el lupus  y por su importancia constituyen uno de los criterios diagnóstico del lupus eritematoso sistémico.

2-      ¿Según su experiencia, cuáles son las formas de presentación más comunes de la enfermedad?

Hay tres tipos de Lupus: el discoide, el sistémico y el lupus inducido por drogas.

Aproximadamente el 70% de los pacientes presentan lupus sistémico, que puede afectar cualquier órgano o sistema. Se la considera una gran simuladora de otras enfermedades, y explica por qué es posible en algunas oportunidades confundir el diagnóstico.

Los síntomas más comunes de los pacientes con lupus eritematoso sistémico son: artralgias 95%, fiebre 90%, artritis 90%, astenia 81%, rash cutáneo 74%, anemia 71%, alteraciones renales 50%, fotosensibilidad 30%, fenómeno de Raynaud, 17% convulsiones 15%,  úlceras orales 12%

3-      Ante un paciente que presenta dos criterios de LES, siendo uno de ellos la presencia de anticuerpos antinucleares positivos: ¿Cuál es la probabilidad de que luego agregue más criterios que terminen definiendo LES? ¿Estaría indicado comenzar tratamiento?

Algunos pacientes pueden presentar 2 o 3 criterios durante años y tan solo con el paso del tiempo, al aparecer nuevas manifestaciones clínicas, llegan a reunir los 4 criterios para el diagnóstico y clasificación.

Es bien conocida la existencia de formas de inicio de la enfermedad mono o paucisintomáticas, en ocasiones graves, como la afección neurológica, lo cual impide clasificar de forma definitiva a estos pacientes como afectos de LES al no reunir los 4 criterios mínimos exigidos. En estos pacientes como otros que no reúnen los 4 criterios se debe comenzar el tratamiento.

Los criterios para la clasificación de una enfermedad organizan el conocimiento clínico, y la amplición del conocimiento mejora a su vez los criterios clasificadores de la enfermedad.

4-      Dentro del laboratorio inmunológico: ¿Cuáles son los anticuerpos más específicos y más sensibles para el diagnóstico de LES?

Los AAN son de importancia para el diagnóstico, pronóstico, seguimiento clínico y terapéutico del LES. Los AAN son la característica central en el Lupus Eritematoso Sistémico. El mecanismo por el cual se producen no está todavía bien comprendido. Se presenta en el 99% de los casos.

Los anticuerpos anti-DNA de doble cadena se expresan casi exclusivamente en pacientes con LES, por lo cual tienen gran valor diagnóstico.

Los anticuerpos anti-Sm aparecen aproximadamente en el 25% de los pacientes con LES. Son específicos del LES y su presencia ha sido incluida dentro de los criterios revisado para la clasificación del LES.

Los anti-cuerpos anti-DNA y anti-Sm son los más específicos para el diagnóstico del LES.

5-      Además del tratamiento farmacológico: ¿Existen medidas no farmacológicas que ayuden a controlar la enfermedad o a prevenir las exacerbaciones?

Es importante evitar la exposición solar y utilizar cremas protectoras.

La dieta debe ser de bajo contenido en sodio.

El control de la natalidad se impone en los momentos en que la enfermedad se encuentre activa.

Los anticonceptivos orales han sido reconocidos como causante de brotes de la enfermedad por lo cual su uso debe ser controlado estrictamente.

6-      Las drogas que habitualmente causan lupus medicamentoso: ¿Son capaces de inducir exacerbaciones de la enfermedad en pacientes con LES idiopático?

Muchas sustancias medicamentosas se han asociado con aparición de anticuerpos antinucleares y en algunos casos, de un síndrome clínico semejante al lupus idiopático, llamado lupus inducido por drogas. Sin embargo, el potencial para producir estas variaciones serológicas en pacientes exentos de lupus no excluye el uso de estas sustancias en pacientes con diagnóstico de lupus. Si bien muchos médicos prefieren evitarla si se dispone de otra medicación sucedánea, el uso de estas medicaciones no se ha asociado con una exacerbación bien documentada de actividad de la enfermedad.

7-      Respecto de las nuevas terapias biológicas: ¿Cuáles son los resultados con el uso de anticuerpos anti- células B como el Rituximab en pacientes lupicos? ¿Tienen actualmente alguna indicación precisa en el tratamiento del LES?

El rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el recepto CD20 de los linfocitos B. En el LES se ha utilizado en el manejo de enfermedad grave y refractaria, el índice de remisión con el uso de este agente es del 80%, aproximadamente. La dosis actual es de 1 g en dos dosis con intervalo de dos semanas. Los títulos de anti-ADN de doble cadena disminuyen.

8-      ¿Cuáles son los resultados terapéuticos que brinda el transplante de Stem-Cell hematopoyéticas en el tratamiento de pacientes con LES severo resistente a las terapias habituales? ¿Existen actualmente otras medidas terapéuticas en estudio?

Esta modalidad terapéutica se ha utilizado en pacientes con lupus eritematoso sistémico grave, persistente y refractario a la inmunosupresión. El grupo europeo para el transplante de médula ósea y la liga europea contra el reumatismo (EULAR) han demostrado remisión (SLEDAI menor 3) en 66% de los pacientes tratados, con recaídas posteriores en la tercera parte de los casos. La mortalidad relacionada con el procedimiento es de 12%.

Otras medidas terapéuticas:

Dehidroepiandrosterona (DHEA): es un andrógeno con acciones inmunomoduladores sobre linfocitos que, en estudios no controlados, ha demostrado ser eficaz en el control de la enfermedad y, también, su efecto ahorrador de glucocorticoides y sobre la masa ósea al estabilizar o revertir la osteoporosis. La dosis oscila entre 100 y 200 mg al día.

Terapia de reemplazo hormonal combinada con estrógenos y progesterona.

Anticuerpo monoclonal contra el ligando de CD40: el CD40 se encuentra en los linfocitos B, en las células endoteliales y en las células presentadoras de antígeno; interactúa con el ligando de CD40 que expresa en los linfocitos T CD4 ayudadores activos. La interacción entre CD40 ligando CD40 causa proliferación y diferenciación de los linfocitos B, necesaria para la producción de anticuerpos y citocinas. Por lo tanto, el bloqueo de esta vía disminuye la producción de anticuerpos mediada por linfocitos T.

CTLA4-Ig (abatacept) este agente biológico es una proteína de fusión derivada del dominio extracelular del antígeno 4 de los linfocitos T citotóxicos y de la porción Fc de la IgG1.  El CTLA4-Ig interfiere con la interacción de CD86 y CD80 en los linfocitos B con CD28 en los linfocitos T y, de esta manera, inhibe la producción de anticuerpos.

LymphoStat B (anti-BlyS ab) el lymphoStat B es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el estimulador de los linfocitos B (BlyS); su mecanismo de acción es la inactivación e inhibición del estimulador inmune natural de los linfocitos B (BlyS).