17º Entrega

Abdomen agudo:

Responde:

Dr. Javier Montero • Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica – Hospital Provincial del Centenario • Servicio de Medicina Interna Policlínico Vigo SA (España)

1.     Teniendo en cuenta la incidencia según edad-sexo frente a un paciente con cuadro de abdomen agudo, ¿cuál sería la metodología a seguir en la solicitud de exámenes complementarios (imágenes, laboratorio, etc.) en APS para arribar a un buen diagnóstico sin mayor pérdida de tiempo, por ejemplos en casos de resorte quirúrgico?

El abdomen agudo es una entidad en la cual la anamnesis y exploración física (sin olvidar nunca los signos vitales) son muy importantes para arribar a un diagnóstico presuntivo y es el escalón principal para detectar la gravedad y celeridad con que se debe actuar.

Los síndromes quirúrgicos que más urgentemente requieren derivación son la peritonitis y la obstrucción intestinal. En el primero incluyo no sólo a los cuadros inflamatorios-infecciosos (colecistitis, apendicitis, diverticulitis, etc.) sino también a la perforación de víscera hueca (ulcera gastroduodenal perforada entre otras) y a la hemorragia intraperitoneal (ruptura esplénica, embarazo ectópico complicado, etc.).

Los métodos complementarios iniciales en pacientes de cualquier sexo y edad con abdomen agudo quirúrgico (AAQ) deben incluir análisis bioquímicos y radiológicos básicos. Entre los primeros se solicitará hemograma, glucosa, urea, creatinina, ionograma, transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina, amilasa (o lipasa si está disponible) y un análisis de orina. De todos ellos, quizás el hemograma sea el más valioso. En lo que a las técnicas de imágenes, la radiografía de abdomen (directa de abdomen o en decúbito lateral con rayo horizontal) es fundamental para la evaluación inicial del AAQ ya que permite visualizar niveles hidroaéreos en los casos de obstrucción intestinal y aire libre en cavidad peritoneal en los casos de perforación. Debemos tener presente que si bien los exámenes complementarios son importantes en pacientes con AAQ, el diagnóstico de esta entidad es predominantemente clínico.

A lo previo podemos agregar algunas cosas. En mujeres en edad fértil, sobre todo si tienen atraso menstrual, debe solicitarse un test de embarazo en orina por la posibilidad de embarazo ectópico que, si se presenta con dolor abdominal y signos peritoneales, probablemente esté complicado. En ancianos no debe esperarse cuadros clínicos floridos ni amplia repercusión en los análisis de sangre; la sospecha clínica y monitorización de los signos de compromiso hemodinámico son fundamentales para detectar la gravedad del cuadro. Por último, quiero remarcar que un cuadro que no es quirúrgico pero requiere siempre un diagnóstico temprano y derivación urgente es el infarto agudo de miocardio que debemos sospechar ante un dolor abdominal alto de reciente inicio sobre todo si la localización es epigástrica. El electrocardiograma durante el episodio es diagnóstico.

2.     ¿Los pacientes diabéticos tienen un riesgo más alto de desarrollar una apendicitis aguda complicada que los pacientes no diabéticos? ¿Cuáles son los factores de riesgo relevantes a considerar?

La función inmunitaria en los pacientes con diabetes mellitus (DM) suele ser deficiente. Estudios in vitro han demostrado que la respuesta celular, principalmente neutrofílica, puede estar alterada al igual que los sistemas antioxidantes y la respuesta humoral. La severidad de dicho compromiso está en relación con el tiempo de evolución de la enfermedad y el grado de control metabólico alcanzado. Esto explica, en parte, que estos pacientes presenten una mayor prevalencia  de apendicitis aguda complicada en comparación con la población general (50–60% en diabéticos vs 20% en no-diabéticos).

Más allá de esta “vulnerabilidad inmunitaria”, se han descrito otros factores de riesgo que parecen favorecer dicha evolución, principalmente la presencia complicaciones microvasculares y el tiempo desde el comienzo de los síntomas del cuadro de dolor abdominal (aunque inespecíficos). Los pacientes con neuropatía diabética expresada clínicamente a cualquier nivel (polineuropatía, neuropatía autonómica, etc.) suelen presentar trastornos en la percepción del dolor lo cual puede traducirse en un retraso en la consulta del paciente. A su vez, al ser el cuadro más solapado inicialmente, incluso ingresado el paciente para observación, el diagnóstico suele retrasarse hasta que aparece el cuadro florido con compromiso peritoneal. En algunos estudios la presencia de nefropatía diabética se asoció con una mayor incidencia de AAC, probablemente como expresión de un mal control metabólico. Por último, en un estudio publicado recientemente (Tsai et al; Am J Surg, 2008), el tiempo desde el comienzo de los síntomas fue un importante factor de riesgo para el desarrollo de AAC. 

Los pacientes con antecedentes de DM y dolor abdominal deben ser evaluados con mucha cautela y sin minimizar incluso los síntomas inespecíficos. Las enfermedades suelen presentarse de forma atípica o muy solapada.

3.     ¿Cuales son las principales ventajas y desventajas (costos, tasa de diagnóstico, morbilidad, mortalidad, estadía hospitalaria, recidivas, etc.) en la indicación de laparoscopía temprana en el manejo de dolor abdominal no específico (DANE) en relación a la observación directa?

Primero debe aclararse el concepto de dolor abdominal no específico (DANE). Esta es una entidad caracterizada por la presencia de dolor abdominal de más de 6 horas de evolución, y menos de 7 días de duración, que no se asocia a fiebre, leucocitosis ni signos clínicos indicativos de cirugía urgente (peritoneales, inestabilidad hemodinámica, etc.). Con la intención de alcanzar un diagnóstico preciso y disminuir la morbimortalidad de estos pacientes se han propuesto la realización de métodos por imágenes (ecografía, tomografía abdominal, etc.) y la laparoscopia precoz (LP) o temprana (en las primeras 12 a 24 horas).

Se realizaron muy pocos estudios de alta calidad (Grado de Evidencia I), en general con menos de 150 pacientes cada uno, que compararon las ventajas y desventajas de la realización temprana de laparoscopia versus la observación clínica habitual (que incluye realización de estudios por imágenes) en pacientes con DANE. En los 2 estudios más importantes (Decadt, Br J Surg 1999; Morino, Ann Surg 2006), el abordaje invasivo con LP se asoció de forma estadísticamente significativa con mayor rédito diagnóstico (80-85% versus 30-45%), y con menor tiempo de estadía hospitalaria, lo que reduce los costos hospitalarios relativamente, aunque no hubo diferencias en cuanto a morbimortalidad y readmisiones.

Si bien estos estudios arriban a esas conclusiones, hay dos aristas que deben remarcarse: primero, que no hubo diferencias en cuanto a morbilidad y mortalidad, objetivo primario más importante, siempre; y, segundo, que hay que tener en cuenta que la laparoscopia es un método invasivo que requiere de anestesia general y que ocasionalmente puede asociarse a complicaciones derivadas de la técnica, más precisamente la lesión de alguna víscera abdominal por el trócar. Si a esto sumamos que solamente un tercio de los pacientes sometidos a dicha técnica recibe un diagnóstico de resorte quirúrgico (la mayoría, apendicitis aguda), que en los últimos se han perfeccionado los estudios por imágenes, en especial para el diagnóstico de apendicitis aguda (TAC, incluso sin contraste), y que un meta-análisis reciente con un mayor cantidad de pacientes (Maggio, Int J Surg 2008, n = 811) sentencian la ausencia de evidencia para apoyar a la laparoscopia precoz como técnica de preferencia en pacientes con DANE, el rol de la LP en el DANE es cada vez menos claro.

A mi entender, el abordaje “en 3 escalones” debe prevalecer: en el primero, la realización de un interrogatorio, examen físico y análisis básicos; el segundo escalón está representado por las técnicas de imágenes que deben elegirse evaluando la relación costo-efectividad (ecografía y TAC) y la observación clínica; y por último, si no se ha arribado al diagnóstico, la realización de la LP.             

4.     ¿Cuales son los diagnósticos diferenciales no quirúrgicos más difíciles de diferenciar de la apendicitis aguda? ¿cuál es la metodología diagnóstica a seguir?

Existen varias entidades que requiere tratamiento médico que pueden similar una apendicitis aguda. Las ileítis agudas, principalmente de causa infecciosa por Campilobacter, Yersinia y Salmonela (que suelen ser autolimitadas), la adenitis mesentérica y, en mujeres jóvenes, la salpingitis aguda son los cuadros no quirúrgicos que más frecuentemente deben considerarse. Los cuadros urológicos, principalmente la litiasis en el tercio inferior de uréter derecho, y la enfermedad de Crohn en su forma de presentación apendicular son otras posibilidades.

Una vez realizado un buen interrogatorio y examen físico intentando diferenciar dichas entidades, la observación clínica junto a los análisis bioquímicos básicos dirigidos (de sangre que incluya principalmente un hemograma, velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva, y un análisis de orina) y a las técnicas por imágenes debe ser la metodología para alcanzar el diagnóstico. En este último caso, la ecografía abdominal puede ser de utilidad para su diferenciación aunque, como sabemos, la sensibilidad es variable dependiendo de la experiencia del operador y de las dificultades técnicas que ofrezca el paciente (obesidad, interposición de gases, etc.). La tomografía axial computada (TAC), es la técnica más sensible y específica (mayor al 90% y 95%, respectivamente) para diferenciar la apendicitis aguda de otros procesos inflamatorios (ileítis, adenitis mesentéricas, enfermedad de Crohn) y patología urológica. En casos de duda diagnóstica, la observación clínica ingresando al paciente en una unidad de observación y reevaluándolo dos veces por día, o cuantas veces sea necesario, y solicitando nuevamente estudios complementarios dirigidos es la actitud más prudente a mi entender. La laparoscopia diagnóstica sería el último escalón diagnóstico.  

5.     ¿La fertilización asistida puede generar un cuadro de abdomen agudo? ¿En qué casos?

En muy pocas ocasiones la reproducción asistida puede producir un cuadro abdominal agudo y suele ser expresión de una complicación del procedimiento.

A grandes rasgos la reprodución asistida se realiza por dos métodos: la inseminación artificial (introducción de esperma en la vagina de la mujer para conseguir la gestación) y la fecundación in vitro (extracción del ovocito femenino, fecundación fuera del organismo de la mujer por 3 a 6 días y posterior implantación del embrión en el útero). Ambas técnicas van precedidas por una estimulación hormonal (con gonadotrofina coriónica), si bien es de mayor en la última; esto puede generar en raras ocasiones (1%), el llamado síndrome de hiperestimulación ovárica en el cual el crecimiento ovárico puede generar dolor abdominal siendo la complicación más grave la torsión de ovario, causa de abdomen agudo quirúrgico. Otra complicación del embarazo por reproducción asistida, aunque también infrecuente (2-5%) es el embarazo ectópico y las infecciones pélvicas (<1-1.5%).  

Bibliografía: