18º Entrega

Insuficiencia suprarrenal:

Responde:

Dr. Gastón Chiganer • Ex-Residente de Clínica Médica – Hospital Provincial del Centenario

¿Cuales son los procedimientos diagnósticos y terapéuticos a realizar en una mujer embarazada cuando los signos y síntomas sugieren una insuficiencia suprarrenal?

Es muy infrecuente que la insuficiencia suprarrenal primaria se presente durante la gestación, sin embargo, puede verse una insuficiencia suprarrenal secundaria en pacientes con lesiones hipofisarias o como resultado de una supresión del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal por el uso de corticoides exógenos.

Las pacientes presentan frecuentemente cansancio, anorexia, nauseas, vómitos, pérdida de peso, depresión y dolor abdominal inespecífico. Obviamente puede ser difícil dar importancia a estos síntomas durante el primer trimestre, pero la persistencia de los mismos debería inducir a la realización de estudios específicos.

Las pacientes con enfermedad primaria, responden con un aumento de la secreción de ACTH, lo que ocasiona hiperpigmentación de pliegues cutáneos y mucosas. Estos fenómenos también pueden verse durante la gestación normal.  También puede presentar hipotensión arterial, que puede pasar inadvertida, a menos que alguna otra causa provoque una crisis aguda.

En algunos casos puede no desarrollarse hasta el puerperio, posiblemente porque los niveles de cortisol maternos se hayan mantenidos gracias a la producción suprarrenal fetal.

Para el diagnóstico nos basamos en el laboratorio, donde se puede encontrar hiponatremia, hiperkaliemia, eosinofilia y linfocitosis. También puede existir hipoglucemia en ayunas. Debe confirmarse con los dosajes de cortisol y ACTH. La cifra de cortisol debe estar inapropiadamente disminuida para la fase de gestación, y la ACTH estará elevada si la enfermedad es primaria y no secundaria. Una prueba de estimulación con ACTH (250 mcg) debería realizarse inmediatamente después de obtener las muestras para las determinaciones basales. La segunda determinación a los 60 minutos, debería mostrar una elevación inadecuada (es decir, menor a la duplicación de los niveles basales o un aumento hasta una cifra < 18 mg/dl) en mujeres no gestantes, sin haberse establecido valores normales para mujeres embarazadas). En las pacientes con sospecha de enfermedad secundaria, debe obtenerse una respuesta del cortisol y de la ACTH a la prueba de hipoglucemia insulínica similar a los valores previos, pero esta práctica se desaconseja por los riesgos inherentes.

En el tratamiento crónico durante la gestación, las mujeres suelen estabilizarse con una dosis de glucocorticoides, habitualmente hidrocortisona 20 mg a la mañana y 10 por la noche o prednisona 5 mg por la mañana y 2.5 mg a la noche. Debido al conocido aumento del ritmo de producción de cortisol durante la gestación, teóricamente debería ser necesario aumentar las dosis. Sin embargo, en la práctica esto no parece ser necesario. Las pacientes necesitan a menudo una reposición mineralocorticoide, con fludrocortisona 0.05-0.1 mg diarios. Durante el tercer trimestre suele ser necesario un incremento modesto en las dosis de reemplazo (5 a 10 mg de hidrotisona).

En situaciones como el parto o stress físico, es necesario el aumento de la dosis. Se recomiendan 300 mg diarios, lo que puede disminuirse en un 50% diario si no median complicaciones en el puerperio y se soluciona el problema.

Ante un caso de insuficiencia suprarrenal aguda, se recomienda proceder de manera similar al parto, priorizando la reposición de la volemia con solución fisiológica de cloruro de sodio. Si no se tuviese el diagnóstico, se aconseja tomar una muestra de sangre previa a la administración de los esteroides.

¿Cual es el manejo de la insuficiencia suprarrenal en la paracoccidiodomicosis?

Las paracoccidioidomicosis (PCM) es una micosis sistémica causada por el hongo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis, cuya distribución geográfica se limita a América central y del sur. La infección por este hongo muestra un alto tropismo por las glándulas suprarrenales y puede ocasionar una disminución en su reserva hormonal e incluso insuficiencia de la misma.

La mayoría de las personas que adquieren la infección presentan una PCM asintomática o subclínica, pero ésta puede progresar hacia una enfermedad con múltiples formas clínicas. En la forma unifocal el pulmón es el órgano más afectado. La forma multifocal se caracteriza por la presencia del hongo en diferentes órganos y sistemas como la piel, mucosas, nódulos linfáticos, glándulas suprarrenales, sistema nervioso central y otras.

La evaluación regular de la función adrenal de los pacientes con PCM, reveló que aproximadamente un 15 % experimenta insuficiencia adrenal, mientras que solamente del 5 al 9% se presenta con una crisis addisoniana franca.

La valoración del compromiso suprarrenal comprende la medición de los niveles séricos de cortisol basales y 60 minutos tras la administración de ACTH (250 mcg) en casos que requieran confirmación, los cuales deben mostrar un incremento mayor a 20 mcg/dl. Se ha publicado que los pacientes con PCM, pueden presentar niveles basales de cortisol más elevados, por el estímulo continuo que le ocasiona la infección micótica, sin embargo esto no ha sido confirmado.

Se ha visto una correlación con significado inverso entre los niveles de sulfato de dehidroepiandrostenediona e IL6, lo que sugiere que esta interacción juega un rol patogénico dentro de esta enfermedad.

La tomografía computada suele mostrar glándulas hipertróficas con daño en la región cortical y medular, siendo raras las calcificaciones.

En esta entidad, la principal herramienta terapéutica son los derivados azólicos, siendo el itraconazol el que ha demostrado ser más eficaz, con menor índice de recaídas. El reemplazo hormonal depende de la severidad de las manifestaciones. En casos de crisis aguda, 300 mg diarios de hidrocortisona, con descensos graduales y dosis de mantenimiento de 20-25 mg diarios de hidrotisona, siendo a veces necesario adicionar fludrocortisona 0.1 mg/día. El principal interrogante lo constituye la duración del tratamiento, dado que los corticoides conllevan efectos secundarios a largo plazo.

La rápida detección de esta patología permite la terapia de reemplazo oportuna.

¿Cual es la prevalencia y el mecanismo por el cual la adrenoleucodistrofia produce degeneración de las glándulas suprarrenales?

La adrenoleucodistrofia (ALD) es un trastorno, en la beta-oxidación dentro los peroxisomas, que resulta en la acumulación de ácidos grasos de cadena larga en todos los tejidos. La ALD tiene una gran variedad de fenotipos que varían en la edad y severidad de presentación clínica.

La ALD es el desorden de los peroxisomas más frecuente. Presenta una frecuencia aproximada de 1/21000 y 1/16800 para homocigotas y homo más heterocigotas respectivamente.

Este trastorno es causado por una mutación genética (gen ABCD1), que inhibe el normal transporte de los ácidos grasos de cadena larga dentro de los peroxisomas, evitando la beta-oxidación y el fraccionamiento de los mismos, con la consiguiente acumulación en los distintos órganos afectados (sistema nervioso central, corteza adrenal y células de Leydig). En la corteza adrenal produce alteración de la función celular, inhibiendo los efectos de la ACTH sobre la corteza e indirectamente desencadenando una respuesta autoinmune. La falla adrenal puede ocurrir antes, simultáneamente o incluso luego de las manifestaciones neurológicas.

¿Qué es la insuficiencia suprarrenal relativa? Quisiera saber acerca de la etiología, aspectos diagnósticos y terapéuticos de la misma.

La producción subnormal de corticosteroides durante una enfermedad crítica en ausencia de daño estructural  hipotálamo- hipófiso-adrenal (HHA), se conoce como insuficiencia suprarrenal relativa.  Existe actualmente un consenso en cuanto a los criterios diagnósticos e indicaciones para el tratamiento. (Crit Care Med 2008;36:1937-49)  

El incremento de los corticoides es un componente esencial del estrés, y su disminución puede resultar perjudicial para la homeostasis. La disfunción del eje HHA es común y se subdiagnostica en pacientes graves, con shock séptico. La superposición de signos y síntomas entre ambas enfermedades hacen que su diagnóstico sea dificultoso. La misma debe ser sospechada en pacientes hipotensos con pobre respuesta a la administración de fluidos y vasopresores, particularmente en el contexto de sepsis.

El diagnóstico de insuficiencia suprarrenal se basa principalmente en la determinación del cortisol sérico. Muchos factores también complican la interpretación de los resultados y hacen difícil definir su rango normal; en principio el nivel de cortisol requerido depende del tipo de enfermedad, de su gravedad,  la duración de la misma y la resistencia funcional por parte de los tejidos a los esteroides.

En general, se reconoce insuficiencia suprarrenal en pacientes con sepsis severa cuando los niveles de cortisol están por debajo de 10 mg/dL. Para definir la insuficiencia suprarrenal relativa se recomienda la realización de la prueba de ACTH. Ésta consiste en administrar 250 µg de corticotrofina sintética y, luego de 30 a 60 minutos, medir el nivel de cortisol sérico. Se considera insuficiencia suprarrenal cuando el cortisol es menor de 18 µg/dL o no aumenta más de 9 µg/dL sobre el valor basal.

El beneficio del tratamiento con glucocorticoides, hasta el momento, parece limitado a pacientes con shock séptico dependiente de vasopresores y pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (PAFI < 200 y dentro de los primeros 14 días). Se ha demostrado que el uso de hidrocortisona en una dosis de 200 mg en 4 dosis diarias (EV) o como infusión continua de 240 mg/día puede aumentar la supervivencia de estos pacientes. Sin embargo, su empleo en los pacientes que mantienen una adecuada reserva adrenal no parece ser una estrategia útil o segura, incluso el estudio de Annane et al, muestra una tendencia al aumento de mortalidad. Por motivo, la mayoría de los autores recomiendan la retirada del tratamiento esteroideo si se demuestra la normalidad en la prueba con ACTH.

¿Puede ser la insuficiencia suprarrenal aguda por hemorragia suprarrenal bilateral la primera manifestación de un síndrome antifosfolipidíco? ¿Cuál es la conducta terapéutica a seguir?

La insuficiencia adrenal aguda puede ocurrir como consecuencia de un infarto adrenal bilateral causado por hemorragia o trombosis de la vena adrenal.

La hemorragia adrenal bilateral se presenta en aproximadamente el 1% de las autopsias y, antes del desarrollo de la TAC y RMI, casi la totalidad de los casos eran diagnosticados por esta metodología.

Es síndrome antifosfolípidos (SAF) se caracteriza por múltiples y recurrentes trombosis arteriales y venosas, causadas por anticuerpos circulantes dirigidos contra un grupo heterogéneo de fosfolípidos. En los pacientes con este síndrome, la hemorragia suprarrenal bilateral es una manifestación poco frecuente, pero puede ocasionar la insuficiencia adrenal aguda.

Se suelen presentar con manifestaciones clínicas inespecíficas como shock o hipotensión, dolor abdominal o en flanco, fiebre, anorexia, náuseas, vómitos y alteraciones del sistema nervioso. Los datos de laboratorio responden al sangrado oculto (descenso del hematocrito y hemoglobinemia) y subsiguiente desarrollo de insuficiencia adrenal (hiponatremia e hiperkaliemia)

En estos pacientes se puede realizar el diagnóstico temprano e iniciar el tratamiento con gluco y mineralocorticoides.

En un estudio publicado por Espinosa et al, se encontró que en el 36% de los 86 pacientes con SAF, la insuficiencia adrenal fue la primera manifestación clínica. Dentro de esta cohorte se indicó tratamiento con esteroides al 84%, anticoagulación al 52% y antiagregación al 6%. El 91% de los pacientes que recibieron anticoagulación prolongada se encontraron en buenas condiciones de salud a los 25 meses de seguimiento.

Como conclusión debemos mencionar la necesidad de estudiar SAF en pacientes que se presenten con hemorragia o infarto adrenal.

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