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19º Entrega
Anemias:
Responde:
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Dra. Alicia Quartara
Especialista en Hematología, Hospital Provincial del Centenario,
Rosario
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¿Qué alternativas terapéuticas existen en una paciente con
anemia hemolítica probablemente macroangiopática y
secundaria a válvula cardíaca protésica, que se niega a
recibir transfusiones por motivos religiosos?
La anemia hemolítica macroangiopatica secundaria a una
prótesis valvular mecánica se relaciona a la formación de
flujo turbulento, y este a su vez esta en relación al mal
funcionamiento de dicha válvula protésica. El componente
hemolítico mejorara sólo cuando mejore el funcionamiento de
la válvula, el cual generalmente demanda una reintervención
quirúrgica. Uno puede ser más contemplativo en paciente con
componente hemolítico leve que no demanda transfusiones.
La eritropoyetina (EPO) puede mejorar la producción de
glóbulos rojos, que de por sí esta aumentada en este tipo de
anemia, pero el pasaje de los glóbulos por la zona de
turbulencia perpetuará el proceso de destrucción por lo que
no será efectiva.
¿Frente a un cuadro de anemia macrocítica por alcohol
difícil de distinguir de una anemia megaloblástica, cuáles
son los estudios indicados para descartar uno u otro
diagnóstico? ¿En el caso del primero, cuánto debe ser el
tiempo de abstinencia para revertir el cuadro?
El etilista puede tener anemia por diferentes mecanismos:
microcítica por pérdidas crónicas generalmente digestivas o
por enfermedad crónica, hemolítica no inmune por
hiperesplenismo, hipoproliferativa por toxicidad directa
sobre células hematopoyéticas y macrocítica.
Cuando un etilista presenta anemia macrócitica primero hay
que descartar que esta no sea megaloblástica generalmente
por déficit de fólico y/o B12 a causa de su desnutrición ,
para esto algunos datos son útiles como los cambios que se
producen en la morfología de las tres líneas celulares en
una megaloblastosis (macroovalocitos en serie roja,
neutrófilos hipersegmentados, macroplaquetas, pancitopenia ,
aumento de LDH), la determinación de ácido fólico no es
aconsejable porque el etilista tiene valores bajos aún sin
deficiencia de folato y la punción medular solo se realiza
si uno sospecha otra patología medular
También hay que descartar otras causas de macrocitosis como
síndromes mielodisplásicos, hipotiroidismo, drogas,
hepatopatía.
La anemia macrocítica por etilismo cuyo mecanismo no es
claro, aunque se involucran a ciertos metabolitos del
alcohol que modifican la membrana del glóbulo rojo, no tiene
un test diagnóstico de certeza, se diagnóstica por descarte
de otras causas de macrocitosis y su tratamiento es
suspender la ingesta de alcohol lo que hace desaparecer este
fenómeno en 2 o 4 meses. La reversión de este proceso luego
de la abstinencia también confirma el diagnóstico Recordar
que puede haber también macrocitosis sin anemia en esto
pacientes.
¿En qué pacientes con anemia de enfermedades crónicas (AEC)
se aconseja el uso de eritropoyetina (Epo)? ¿Cuál es el
esquema a seguir? ¿Ante qué circunstancias de debe suspender
su uso? ¿En qué difiere con la Darbepoyetina?
Siempre la ACE requiere que se investigue su causa y si es
posible que la misma se trate. La mayoría de los pacientes
presentan una anemia moderada y bien tolerada, en cambio
cuando la anemia es severa y afecta la calidad de vida del
paciente es necesario tomar alguna conducta.
Los pacientes con valores de eritropoyetina menores de 500
mU/ml, se pueden beneficiar con la administración de
eritropoyetina humana recombinante generalmente a dosis de
100 a 150 U/Kg de peso administrada en forma subcutánea 3
veces por semana aunque hay trabajos que hablan de realizar
la dosis total de una semana en forma única, se espera una
respuesta favorable en alrededor de 6 a 8 semanas y si no se
aumenta la dosis a 300 U/Kg de peso 3 veces por semana, si a
las 12 semanas no hay respuesta se platea su suspensión.
Generalmente el objetivo terapéutico es llegar a una
hemoglobina de alrededor 12 g/dl.
Siempre que se hace Eritropoyetina se debe mantener valores
de ferritina iguales o por encima de 100 ng/ml, con
saturación de transferrina por encima de 20%, si no es así
suplementar con hierro vía oral y si no hay respuesta
adecuada por vía parenteral.
No debemos olvidar que un paciente con una enfermedad
crónica puede tener anemia por otras causas (déficit de
hierro o vitaminas, infiltración medular, hemólisis, etc.)
Otro recurso terapéutico son las transfusiones de
concentrado de glóbulos rojos para mantener una hemoglobina
aceptable.
El Darbepoetin alfa es una nueva proteína estimulante de la
eritropoyesis con buenos resultados en el tratamiento de ACE
en animales de experimentación pero con poca experiencia aún
en humanos.
¿Es aconsejable el tratamiento de la anemia ferropénica post
parto con Eritropoyetina? ¿En qué casos?
La anemia ferropénica se trata con hierro siempre. Según la
causa o según la tolerancia del paciente podrá elegirse la
vía oral o parenteral. La anemia ferropénica post parto debe
ser tratada de la misma forma.
¿Respecto al tratamiento, o la prevención, de la anemia en
prematuros mediante el uso de Eritropoyetina, quiénes son
candidatos a un tratamiento rutinario?
Existe en el recién nacido una producción inadecuada de EPO,
que se produce en forma más acentuada en el prematuro. Esto
puede en algunas ocasiones requerir transfusiones con el
riesgo que esta práctica implica, es por esto que es
utilizada como recurso terapéutico la eritropoyetina humana
recombinante. Su uso tiene una eficacia limitada en reducir
el requerimiento transfusional, tiene un alto costo y su uso
temprano (en la primera semana de vida) se asocia con un
mayor riesgo de aparición de retinopatía. Es por esto que no
se recomienda rutinariamente.
Diversos estudios sugieren que la anemia en las enfermedades
crónicas es un mecanismo fisiológico de adaptación que
podría ser beneficioso, ¿cuál es su opinión al respecto?
Muchos trabajos sugieren que en la AEC los niveles de hierro
sérico bajos aparecen como mecanismo de adaptación para
inhibir el crecimiento de los microorganismos que requieren
hierro, lo cierto es que más allá de la razón por la que
esta anemia aparece, en muchos casos es severa y afecta la
calidad de vida del paciente y descompensa patologías
preexistentes y es por esto que debemos tratar de mejorarla.
Referencias:
-
The Anemia of Inflammation/Malignancy: Mechanisms and
Management
-
Hematology, Jan 2008; 2008: 159 - 165.
-
The Regulation of Hepcidin and Its Effects on Systemic
and Cellular Iron Metabolism
-
Hematology, Jan 2008; 2008: 151 - 158
-
Anemia of Chronic Disease. N Engl J Med 352:1011, March
10, 2005 Review Article
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