2º Entrega
 

¿En que pacientes con lumbalgia se debería llevar a cabo un diagnóstico etiológico exhaustivo?

Enviada por John Marsol, alumno de 5º año de medicina FCM-UNR

En el paciente que es necesario diferenciar lumbalgias que pueden revestir gravedad debido a la historia del mismo que nos indica síntomas de alarma, que nos hace pensar en la presencia de una condición subyacente grave como infección o malignidad.

El dolor incesante, que mejora parcialmente al acostarse o es constante por la noche, es menos característico de hernia discal o estenosis del conducto espinal, siendo un síntoma de alarma que puede indicar la presencia de una neoplasia o infección. La debilidad unilateral o bilateral de las piernas, incontinencia urinaria o fecal, o la presencia de disfunción sexual, hace pensar en la posibilidad del síndrome de la cola de caballo. La ausencia de estos síntomas prácticamente aleja esta situación.

Otros elementos que ayudan en la historia del paciente para identificar neoplasia son la edad mayor de 50 años, la historia de cáncer, pérdida de peso inexplicada, dolor que dura más de un mes o no mejora con terapias conservadoras. La historia de uso de drogas intravenosas ilícitas o estados de inmunosupresión, infecciones del tracto urinario u otras infecciones crónicas, nos debe hacer pensar en la etiología infecciosa.

¿Qué opina acerca de la utilidad de la quiropraxia y la ozonoterapia en el tratamiento de las lumbalgias crónicas? ¿En que casos estarían indicadas?

Enviada por Sebastián Reynoso, médico (Trelew – Pcia. De Chubut – Argentina).

La palabra quiropraxia proviene de las palabras griegas cheir y praktikos, que significan “hacer” con las manos. Los tratamientos quiroprácticos se iniciaron miles de años antes de Cristo. Los escritos de la Antigüedad contienen instrucciones acerca de cómo manipular la columna vertebral.

 La quiropraxia es un sistema terapéutico basado en la teoría de que las enfermedades son consecuencia de un trastorno en la inervación de los tejidos y su curación podría obtenerse mediante la manipulación de las estructuras del cuerpo, sobre todo de la columna vertebral. No existen estudios que documenten la eficacia de la manipulación quiropráctica.

La ozonoterapia es una terapia natural que consiste en la aplicación de una mezcla de oxígeno (O2) y de ozono (O3), en una proporción de un 5% de ozono como máximo y un 95% de oxígeno. El ozono está presente, como un constituyente gaseoso natural, en las capas altas de la atmósfera, representando el 0,0001 % de su composición total

Está indicada en el tratamiento de lumbalgias por hernias de disco lumbares con resolución de la patología con una mínima agresión. El tratamiento consiste en la aplicación de entre 6 y 10 infiltraciones de ozono locales, dependiendo de la sintomatología del paciente. Estas inyecciones se realizan dentro del disco intervertebral bajo sedación y anestesia local, mediante control radiológico, consiguiendo después de tres o cuatro meses de su aplicación la rehidratación y expansión completa del disco, basados en estudios de RMI.

Si bien esta técnica está muy difundida en algunos países, ciertos Comités de Expertos Europeos desaprueban y rechazan la ozonoterapia por la falta de evidencia científica para el tratamiento del dolor lumbar y hernia discal, por ineficaz y hasta cierto punto, no exenta de riesgos.

De todos modos, falta la evidencia de estudios clínicos randomizados de grandes dimensiones o revisiones sistemáticas de múltiples estudios randomizados que en forma colectiva tienen tantos datos como un estudio bien diseñado (Grado de evidencia A).

Ante un paciente con lumbociatalgia sin posibilidad de resolución quirúrgica ¿Cuál sería el tratamiento más efectivo y a la vez menos nocivo para el paciente?

Enviada por Ricardo Ángel Coloccini, estudiante de 6º año de medicina FCM-UNR

El ejercicio físico puede ayudar a incrementar la calidad de movimiento, la fuerza muscular y revitalizar física y mentalmente al paciente. Los ejercicios combinados con métodos conductales son más efectivos que los ejercicios solos. La utilización del corset puede ayudar a algunos pacientes, aunque su uso no es claro, debiendo reservarse para aquellos pacientes en quiénes los intentos de movilizar la columna han fallado, presentan dolor con la actividad física o en aquellos con escoliosis o espondilolistesis inestable.

¿Estaría indicado el uso de dexametasona u otros corticoesteroides en el tratamiento de lumbalgias rebeldes al tratamiento con AINES? ¿De ser así, cuales son las dosis y la vía preferida?

Enviada por Mauro Pocheti, alumno de 5º año de medicina, FCM-UNR.

En general la mayoría de los casos de lumbalgias mecánicas se resuelven sin ningún tipo de medicación. En pacientes con ciatalgia debida a hernia discal que no respondan a AINES, los corticoides orales pueden ayudar al manejo del paciente. La dosis usual de 40 a 60 mg de prednisona o dosis equivalentes de dexametasona, durante 1 a 2 semanas en general es suficiente para mejorar al paciente.

Citas recomendadas:

·          Adams RA, Victor M and Ropper AH. Principios de Neurología. 6ª ed. McGraw-Hill-Interamericana. 1997.

·          Deyo RA, Weinstein JN; Low Back Pain. N Eng J Med 2001; 344: 363-370.

·          Bratton RL; Assessment and Management of Acute Low Back pain. Am Fam Physician 1999; 60:2299-308.

·          Malmivaara A, Häkkineh U, Aro T, et al.The treatment of acute low back pain — bed rest, exercises, or ordinary activity?. N Engl J Med1995; 332:351-5.