20º Entrega

Endocarditis infecciosa

Responde:

Dr. Juan Carlos Pendino • Médico Especialista en Clínica Médica. • Médico Especialista en Terapia Intensiva • Médico de planta de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Hellín. Albacete, España

. ¿Cuáles son las alternativas antibióticas para una EI por enterococo resistente a la vancomicina?

Los Enterococos resistentes a vancomicina (resistencia intermedia a vancomicina con  CIM entre  8 -16 μg/ml y resistencia total con CIM > 16 μg/ml) así como a los aminoglucósidos constituyen un verdadero desafío terapéutico. En muchas ocasiones, cuando hay resistencia a la vancomicina hay  multiresistencia.  En presencia de cepas de Enterococos, altamente resistentes a gentamicina y estreptomicina, la sinergia con aminoglucósidos no parece tener sentido.  En estos casos la opción quirúrgica debe ser tenida presente para una cura definitiva. Cuando se presenta el problema del Enterococos resistente a penicilina, vancomicina y aminoglucosidos se proponen los siguientes esquemas de antibióticos: linezolid, ampicilina, ceftriaxona, carbapenem, y quinupristin-dalfopristin.  (ver tabla adjunta)

2. Cuáles son las posibles causas de falsos positivos en el diagnóstico ecocardiográfico de la endocarditis infecciosa

En las siguientes situaciones puede haber falsos positivos:

Excrecencias de Lambl y nódulos de Arancio que son pequeños filamentos sobre la superficie de las válvulas y acúmulos de fibrina situados en el borde libre de las válvulas aórticas respectivamente.

En Lupus y sindrome antifosfolípido se describen pequeñas vegetaciones que se conoce conocen como endocarditis de Libman-Sack.

En pacientes con enfermedades neoplásicas, HIV y pacientes críticos pueden aparecer vegetaciones trombóticas estériles denominándose a estos cuadros como endocarditis trombótica no bacteriana.

 Algunos tumores cardíacos como el fibroelastoma pueden constituir un diagnóstico diferencial. 

3. ¿Cuáles son los principales diagnosticos diferenciales clínicos de la EI?

Muchas veces se plantea un problema debido a que la endocarditis infecciosa, al ser una enfermedad sistémica puede darnos lugar  a sospechar otros cuadros. Por ejemplo en un sindrome febril prolongado, el número de otros posibles diagnósticos difereciales es importante. La presencia de manifestaciones periféricas da lugar a diferentes situaciones  diagnósticas ya que pueden presentarse en enfermedades infecciosas y no infecciosas:

Los nódulos de Osler se pueden observar en la fiebre tifoidea, vasculitis, endocarditis marántica, LES. Las petequias conjuntivales en leucemia aguda, diabetes y  anemia severa. Hallazgos del fondo de ojo como las máculas de Roth se pueden ver en LES, anemia severa, diabetes, fiebre tifoidea, psitacosis y leishmaniasis. Los exudados algodonosos pueden encontrarse en infecciones oportunistas en el SIDA, embolia grasa y  mixoma auricular. Las hemorragias en astillas subungueales pueden darse en triquinosis y leucemia aguda.

4. Cúal es el mecanismo responsable de la ausencia de fiebre en endocarditis en pacientes con insuficiencia renal?

Se han planteado diferentes mecanismos como la baja respuesta a pirógenos o disminución de citokinas pero no ha habido una confirmación a estos mecanismos. Parece que en los pacientes con uremia, la temperatura basal es mas baja que en los pacientes con insuficiencia renal dializados adecuadamente. Algo similar ocurre en el anciano, ya que su temperatura basal es mas baja que en pacientes mas jóvenes.

5.Cuáles son las indicaciones de ecocardiograma transtorácico (ETT) y transesofágico (ETE) tanto en endocarditis de válvula nativa como protésica?

En el caso del ETT estaría indicado ante toda sospecha de endocaditis infecciosa, teniendo siempre presente que su sensibilidad es del 60%. El este tiene una sensibilidad superior al 94%

El ETE está indicado en la siguientes situaciones:

1.     Prótesis valvular.

2.     Ecocardiograma tanstorácico negativo con sospecha clínica de endocarditis

3.     Ventanas acústicas inadecuadas.

4.     Alteraciones valvulares estructurales previas que no permitan una adecuado discernimiento con el  ETT.

5.     Marcapasos y otros dispositivos intracavitarios.

6.     Ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico adecuado.

7.     Sospecha clínica  o con el ETT   de extensión perianular de la infección.

8.     Insuficiencia cardíaca