21º Entrega

Diabetes mellitus

Responde:

Dr. Mariano García Navoni • Ex-Jefe de Residentes del Servicio de Clínica Médica – Hospital Provincial del Centenario. • Instructor de Clínica Médica y Terapéutica

Aclaración del Dr. Mariano García.
Los trabajos científicos al igual que las guías de recomendaciones de las diferentes sociedades están basados y diseñados para el manejo de poblaciones de pacientes, el arte de la medicina basada en la evidencia consiste justamente en aplicar esta evidencia obtenida en poblaciones al paciente individual, al igual que poner en contexto el ambiente del paciente en relación al ambiente en que se realizó tal o cual estudio. Ocurre a veces por intentar extrapolar la evidencia de un estudio a un paciente en particular, el cual puede no ser idéntico a la media del estudio, o bien, las condiciones en las cuales está el paciente no ser similares a las del estudio, obtenerse a menudo malos resultados.
Las respuestas a estas preguntas estarán enfocadas teniendo en cuenta que quien pueda leer éstas busca en realidad algún dato que pueda servirle para el manejo de su/s paciente/s individual/es.

¿Cuál es su opinión respecto a la reciente recomendación del comité internacional de expertos integrado por miembros designados por  la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, la Asociación Americana de Diabetes y la Federación Internacional de Diabetes de sustituir las pruebas diagnósticas de diabetes utilizadas actualmente por un análisis de la hemoglobina glucosilada A1c?

Según un estudio de Cheng & Col. (Yiling J. Cheng and colleagues. Diabetes Care 32:2027–2032, 2009) el uso de la hemoglobina glucosilada (HbA1C) tendría más sensibilidad para predecir el desarrollo de retinopatía en pacientes diabéticos, por lo que podría ser más útil para detectar pacientes con glucemias inadecuadas, es decir, para el diagnóstico de diabetes. Esto tiene mucho de sentido común y algo de controvertido.

Por un lado, si consideramos que la hemoglobina glucosilada está en función de la exposición de la hemoglobina de los glóbulos rojos a niveles altos de glucemia, es lógico pensar que pueda usarse para diagnóstico de diabetes. El valor de corte por encima del cual se observó que la curva de incidencia de retinopatía presentaba una inflexión en dicho estudio fue 5,5%. Por este motivo las diferentes sociedades proponen valores de HbA1C para las diferentes categorías: <5,5% Normal; 5,6 – 6,4% Prediabetes; >6,5% Diabetes. Obviamente esto tendría valor en Diabetes tipo 2, ya que en la tipo 1 la omisión diagnóstica debida a baja sensibilidad de la glucemia es nula, por otro lado, debiéramos esperar unos meses hasta que la hemoglobina se altere, lo que es inconcebible en Diabetes tipo 1. Tampoco la usaría para diagnóstico de Diabetes Gestacional (DG) ya que los tiempos que tarda en modificarse son muy excesivos en relación al tiempo de actuación en DG y además la hemodilución de la hemoglobina durante el embarazo hace a este método menos confiable.

En relación al diagnóstico de Diabetes tipo 2, esto podría usarse en los casos en que la hiperglucemia no sea evidente (si el paciente tiene glucemias en ayunas de 170 mg/dL por ejemplo, la HbA1C tiene más sentido como marcador de control glucémico y para evaluar la duración previa de estas glucemias elevadas pero no sería necesaria para el diagnóstico).

Para cualquier método diagnóstico, la posibilidad de repetición (varias muestras en diferentes momentos) mejora tanto la sensibilidad como la especificidad, por una cuestión de costos, es más difícil tener varias muestras de hemoglobina glucosilada ante la presencia de un valor limítrofe, en cambio la glucemia en ayunas es mucho más fácil de obtener y está disponible en la mayoría de los lugares de atención primaria.

Otra cuestión no menos importante que se ve en la práctica es los errores frecuentes en la realización de la HbA1C, lo que es fácil poner de manifiesto cuando el paciente cuenta con auto monitoreo, es común encontrar pacientes con mal control por auto monitoreo y HbA1C relativamente normales, que luego de repetidas son altas. Esto no es un dato menor más si se piensa depositar toda la confianza de un diagnóstico en esta prueba.

Como corolario, podría decir que es una herramienta más que puede usarse, junto con el sentido común, para diagnosticar Diabetes tipo 2. Las herramientas anteriormente usadas (glucemia plasmática en ayunas, prueba de tolerancia oral a la glucosa) pueden usarse también y deberá elegirse la más conveniente para cada caso. Por otro lado, creo que en las sucesivas actualizaciones de las diferentes sociedades habrá más novedades sobre este método y podrá haber cambios seguramente.

¿Cuál es el tratamiento más apropiado para un paciente diabético e hipertenso, inhibidores de la enzima de convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II)?

La hipertensión al igual que la diabetes representa un factor de riesgo para el desarrollo de múltiples complicaciones vasculares. La coexistencia de ambas potencia dichos efectos nocivos por lo que el tratamiento de la hipertensión debe ser más enérgico en pacientes con diabetes, siendo necesario el tratamiento farmacológico desde el diagnóstico.

Más allá del fármaco que se utilice para tratar la hipertensión en el diabético, lo más importante es lograr en un tiempo prudencial un buen control de la misma para lo cual muchas veces la mono terapia no suele alcanzar valores por debajo de 120/80 mmHg en condiciones basales. Todos los fármacos que se han evaluado en diabéticos hipertensos han demostrado que el beneficio es función inversamente proporcional al nivel de presión arterial.

Dentro de los medicamentos que pueden usarse, el bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA - ya sea a través de ARA o IECA o de la combinación de ambos) tienen un beneficio cardioprotector y nefroprotector adicional al brindado por el descenso de la presión arterial, ya que el SRAA juega un papel muy importante en el remodelado cardíaco que lleva a la insuficiencia cardíaca y en la hiperfiltración glomerular que lleva a la progresión de la glomerulosclerosis secundaria.

Dentro de estos medicamentos, se han realizado múltiples estudios midiendo su eficacia. Con algunas diferencias entre estudios, tanto los IECA como los ARA han demostrado tener eficacia y seguridad similares.

La combinación de IECA (lisinopril) y ARA (candesartan) a dosis bajas fue más efectiva en cuanto a su efecto nefroprotector  que ambas drogas por separado, pero el estudio no comparó dosis máxima de ambos versus la terapia combinada. Sin embargo, el sentido común indica que ambos medicamentos por presentar mecanismos de acción complementarios pueden ser utilizados en conjunto.

Debido a la diferencia de costos, en mi opinión los IECA siguen siendo de primera elección pero como en general la monoterapia suele no ser suficiente, el agregado de un ARA es una opción interesante. Más allá de esto, el punto más importante cual no debe perderse de vista es el objetivo de presión arterial, ya que es un factor independiente al tipo de droga usada.
 

¿En un paciente diabético tipo 2 con dieta controlada y tratado efectivamente con hipoglucemiantes orales durante 4 años, es posible adelantar el uso de insulina y no esperar a que los hipoglucemiantes dejen de ser efectivos, evitando así las complicaciones vasculares y metabólicas? ¿Cuál considera es el momento adecuado para la insulinización?

Esta pregunta a mi entender tiene varios bemoles. Por un lado, hay que definir a que se denomina tratado efectivamente. Supongamos que se entiende por esto a glucemias normales o muy cercanas a los valores normales, con hemoglobina glucosilada (confiable) debajo de 7%.

En este caso, no existe evidencia que demuestre que insulinizar a un paciente que tiene buen control metabólico con antidiabéticos orales pueda cambiar la evolución de la diabetes, es decir, pueda prevenir el deterioro de la célula beta.

Pues bien, la actividad física y el mantenimiento de un peso seguro a través de una dieta equilibrada y regular es quizá lo más importante, es muy poco probable que un paciente con diagnóstico de diabetes tipo 2 pueda mantener un control metabólico óptimo con antidiabéticos si no baja de peso y se mantiene en uno más seguro. De ser así, yo diría que el paciente está controlado con dieta y actividad física y en menor medida con antidiabéticos (es decir, creo que la parte más importante del tratamiento es la pérdida de peso y su mantenimiento). En este caso, en lugar de intentar insulinizar preventivamente intentaría descender la dosis de antidiabéticos que puedan generar stress oxidativo de la célula beta (como las sulfodrogas si las estuviera usando) e incentivaría a seguir bajando de peso, ya que esta sería la mejor forma de prevenir el deterioro de la producción de insulina.

Si en algún momento el paciente comenzara con malos controles en ese caso no demoraría la insulinización para no dar lugar a que la glucotoxicidad me haga perder masa celular beta.


¿Cuál es el rol de las gliptinas en el tratamiento de la diabetes tipo 2?

Se denomina incretinas a algunos péptidos producidos a nivel intestinal cuya función es poner en aviso al páncreas sobre la futura llegada de alimentos (glucosa, proteínas, etc.) a la vena porta. La más importante de estas sustancias es el péptido similar al glucagon - 1 (GLP-1). Se han desarrollado fármacos tendientes a aumentar la acción de este péptido ya sea a través de un efecto de agonismo sobre su receptor (Ej. Exenatide) o a través del aumento de su acción a través del bloqueo de la enzima que lo metaboliza, la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4).

Los medicamentos que bloquean esta acción enzimática pueden ser ingeridos por boca y se denominan gliptinas como grupo (sitagliptina, etc.). Tienen la propiedad de producir liberación de insulina a nivel pancreático. Si bien en animales parecen haber contribuido a preservar masa celular beta, esto en humanos está menos claro. Tienen efecto neutro sobre el peso. Son medicamentos caros y con una efectividad relativa en términos del descenso de hemoglobina glucosilada que producen.

En mi opinión son una herramienta más entre tantas y podría intentarse su uso cuando el paciente aún tiene reserva celular beta (esto se traduce en glucemias no muy altas) aunque debido a una relación costo – beneficio no muy conveniente no creo que ocupen hoy un lugar privilegiado en el tratamiento de la diabetes tipo 2.


¿Cuáles son las causas no cardiovasculares que predisponen al paciente diabético a contraer infecciones?
El riesgo de infecciones y la posibilidad de una evolución tórpida son mayores en diabéticos. Estos riesgos aumentan con el tiempo desde el diagnóstico, con la lesión de órgano blanco y con el grado de control metabólico. Múltiples factores parecen colaborar con esto.

La glucosuria de pacientes con marcada hiperglucemias es un factor predisponente para infecciones urinarias. El daño micro y macro vascular obviamente que hace menos eficiente la acción del sistema inmune y la necrosis de zonas infectadas (papila renal por ejemplo).

La hiperglucemia es un factor que disminuye la acción de los neutrófilos y altera la correcta activación del sistema inmune, tanto  humoral como celular.

La presencia de retinopatía y neuropatía hace mucho más frecuente la aparición de lesiones y la ausencia de dolor predispone a que la consulta sea en general tardía.

Por todas estas razones las infecciones son más frecuentes. El buen control metabólico y la prevención de daño de órganos blanco disminuyen la incidencia de éstas.  


¿En el manejo de la prediabetes, son suficientes los cambios en el estilo de vida para prolongar e incluso prevenir la aparición de diabetes o es necesario la incorporación de fármacos? ¿En qué casos?

La pre diabetes incluye pacientes con intolerancia oral a la glucosa (Prueba de tolerancia oral a las dos horas de la ingesta de 75 gr de glucosa: <200 mg/dL y > 140 mg/dL) y pacientes con glucemias alteradas en ayunas (<126 mg/dL pero >110 mg/dL). Según las nuevas recomendaciones también debe incluirse a pacientes con HbA1C iniciales  entre 5,6 – 6,4%.

Teniendo en cuenta la historia natural de la diabetes tipo 2, estos deben interpretarse como pacientes con insulino resistencia, hiperinsulinemia, cuyo páncreas (con algunos defectos en la secreción de insulina genéticamente determinados) está comenzando a ser insuficiente para producir y liberar la cantidad de insulina necesaria para cubrir las necesidades del organismo, hecho que se hace evidente en algunos momentos con glucemias inadecuadas. Esto representa un continuo con el diagnóstico de diabetes y el límite entre ambos es arbitrario.

Es obvio que el sobrepeso secundario a condiciones de vida sedentaria y a una alimentación rica en calorías es el padre de todo esto y es ahí donde debe apuntarse el tratamiento, el descenso de peso, el aumento de la actividad física y la realización de dietas basadas en frutas, verduras, lácteos descremados, aceites vegetales y carnes magras es la forma más efectiva, económica y fisiológica de prevenir el desarrollo de diabetes (progresión de enfermedad). El inconveniente está en lograr esto, ya que son múltiples los factores que intervienen en el desarrollo del sobrepeso (sociales, psicológicos, genéticos, culturales, etc.) y muchas veces el tratamiento no tiene en cuenta esos aspectos.

En relación al uso de medicación, varios medicamentos han demostrado cierto efecto en demorar la progresión hacia el desarrollo de diabetes, entre ellos: Metformina; Acarbosa; Tiazolidinedionas. En determinados pacientes con alto riesgo de diabetes se pueden utilizar dichos medicamentos (antecedentes familiares de diabetes tipo 2, antecedentes de diabetes Gestacional, parto mayor de 4 kg, etc.), aunque la relación costo beneficio de éstos es cuestionable.

Dentro de los medicamentos que han demostrado disminuir la progresión a diabetes se encuentran los que bloquean el SRAA como los IECA y los ARA.

En mi opinión, la metformina puede usarse en pacientes con alto riesgo ya que el costo es bajo, si el paciente tiene hipertensión el uso de IECA o ARA sería lo más adecuado.
Creo que el esfuerzo debe concentrarse en el descenso de peso del paciente y en su cambio de hábitos de vida, y no distraer la atención demasiado en terapéuticas que suelen ser poco efectivas y que pueden representar para el paciente falsas expectativas.  Habitualmente los pacientes con sobrepeso no suelen necesitar mucho estímulo para abandonar el plan alimentario y la actividad física, y el insinuarle que tal o cual medicamento puede ser útil para prevenir el desarrollo de diabetes suele ser suficiente para abandonar el primer tratamiento y depositar expectativas en medicamentos que no podrán responderlas.


¿Cuáles son las pruebas para monitorear la prediabetes?

En los pacientes con prediabetes, tanto la glucemia en ayunas como la prueba de tolerancia oral a la glucosa, así como la comparación de estas con valores previos suelen ser útiles. La hemoglobina glucosilada sería, según las nuevas recomendaciones, una prueba útil.

El auto monitoreo glucémico por ser fácilmente reproducible y poder realizarse en diferentes momentos (pre y post – prandial por ejemplo) es de mucha utilidad en la práctica.

 
Bibliografía:

1.     Association of A1C and fasting plasma glucose levels with diabetic retinopathy prevalence in the U.S. population, by Yiling J. Cheng and colleagues. Diabetes Care 32:2027–2032, 2009
2.     Abuissa H, Bel DS, O'keefe JH Jr. Strategies to prevent type 2 diabetes. Curr Med Res Opin. 2005 Jul; 21(7):1107-14.
3.     Alkharouf, J, Nalinkumari, K, Corry, D, Tuck, M. Long-term effects of the angiotensin converting enzyme inhibitor captopril on metabolic control in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Hypertens 1993; 6:337.
4.     Lewis, EJ, Hunsicker, LJ, Clarke, WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensis-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:851. 
5.     27. Brenner, BM, Cooper, ME, de Zeeuw, D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345:861. 
6.     Barnett, AH, Bain, SC, Bouter, P, et al. Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2004; 351:1952.
7.     Mogensen, CE, Neldam, S, Tikkanen, I, et al. Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study. BMJ 2000; 321:1440.