25º Entrega

Vasculitis

Responde:

Dra. Mariana Lagrutta

¿Cuáles son los signos o síntomas clínicos que nos pueden poner sobre la pista de una vasculitis?

Las vasculitis pueden afectar vasos de cualquier calibre en cualquier lugar del cuerpo, por lo que sus manifestaciones clínicas son muy proteiformes. Sin embargo algunos datos nos deben hacer sospechar una vasculitis. Los más inespecíficos son los síntomas generales como la astenia, polartralgias, mialgias, o algunos signos como la fiebre de origen desconocido, anemia y reactantes de fase aguda elevados. Otros son algo más característicos, entre ellos la presencia de púrpura palpable, eritema nodoso, lívedo reticularis, fenómeno de Raynaud, uveítis, mononeuritis múltiple, afectación renal no explicada (alteración del sedimento urinario, proteinuria o hematuria), hemorragia pulmonar o nódulos pulmonares, afectación crónica de vías aéreas superiores (en granulomatosis de Wegener), o en forma general, síntomas isquémicos de cualquier localización, sobretodo en individuos jóvenes.

¿Que determinaciones del laboratorio inmunológico son más útiles para el diagnostico y seguimiento de las vasculitis?

La determinación de un laboratorio general y orina de 24 horas es fundamental para determinar el compromiso sistémico de la vasculitis. El laboratorio específico va a ir orientado al diagnóstico presuntivo. Las siguientes son las determinaciones que se solicitan en la mayoría de los casos ante la presencia de las manifestaciones clínicas enumeradas previamente. Siempre hay que realizar diagnóstico diferencial con vasculitis asociadas a otras enfermedades autoinmunes sistémicas, por lo que se solicita factor antinuclear (FAN), anti ADN nativo, crioglobulinas, factor reumatoideo, complemento (C3, C4, CH50), anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA) p y c, mediante inmunofluorescencia, y detección mediante ELISA de anticuerpos anti proteinasa 3 (PR3) y anti mieloperoxidasa (MPO). Los anticuerpos antifosfolipídicos (anticardiolipina IgG, IgM, antibeta 2 glicoproteína I IgG e IgM  y anticoagulante lúpico) se agregan en caso de manifestaciones isquémicas. Se solicitan también serologías virales para el virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC) y HIV y proteinograma por electroforesis.

Los valores de ANCA, en particular la determinación de títulos de anticuerpos anti MPO y antiPR3 por inmunofluorescencia son útiles para el seguimiento, ya que se han asociado a actividad de la enfermedad en algunos casos. El complemento también se asocia a actividad vasculítica en vasculitis de pequeño vaso hipocomplementémicas, y se utiliza para seguimiento de las mismas.

¿Cuáles son los principales diagnósticos diferenciales de las vasculitis?

Como mencioné anteriormente, las vasculitis son enfermedades muy proteiformes, por lo que los diagnósticos diferenciales dependen esencialmente del órgano principal afectado por la misma. En general se deben diferenciar de otras enfermedades autoinmunes sistémicas, en particular del lupus eritematoso sistémico (LES), por la frecuencia de afectación multiorgánica que incluye compromiso renal. En los pacientes con síntomas isquémicos, o que presenten lívedo reticularis o Raynaud, se deberá diferenciar del síndrome antifosfolipidico. En algunos casos las manifestaciones iniciales pueden imitar diferentes enfermedades autoinmunes. Para mencionar algunas a modo de ejemplo: si el compromiso es predominantemente articular se pueden inicialmente confundir con artritis reumatoidea, en caso de tener muchas manifestaciones musculares con la polimiositis, y  las vasculitis con compromiso de sistema nervioso central como la enfermedad de Behcet pueden plantear diagnóstico diferencial con esclerosis múltiple.

En general hay que diferenciar las vasculitis sistémicas de cualquier patología crónica que puede tener compromiso multiorgánico, por lo que además de las enfermedades autoimnumes mencionadas hay que descartar infecciones crónicas, en particular por virus de la hepatitis B, C y HIV, micosis profundas, y enfermedades neoplásicas, especialmente las linfoproliferativas.

¿Es posible realizar una diferenciación histopatológica y clínica de la vasculitis cutánea aislada de la vasculitis sistémica?

En general, las características clínicas e histológicas de las lesiones dérmicas de las vasculitis cutáneas aisladas son indistinguibles de las asociadas a vasculitis sistémicas. La mayoría de los casos son púrpura palpable, localizadas predominantemente en miembros inferiores. En algunos casos algunas características histológicas distintivas pueden ser sugestivas, como la presencia de granulomas en la granulomatosis de Wegener. La inmunofluorescencia también puede aportar datos orientativos: los depósitos de IgA orientan a pensar en una púrpura de Schönlein-Henoch, los depósitos de IgG en la asociación con enfermedad autoinmune sistémica como el LES, los depósitos de crioglobulinas en vasculitis crioglobulinémica, y la ausencia o escases de depósitos inmunes a las vasculitis asociada a ANCA (pauciinmunes). La falta de respuesta al reposo o al tratamiento con dosis bajas de esteroides puede también hacer sospechar una enfermedad sistémica.

En definitiva, las lesiones vasculíticas cutáneas pueden constituir una patología aislada localizada en piel, ya sea idiopática o asociada a factores precipitantes como fármacos, infecciones menores, químicos o alérgenos alimentario. Desde el punto de vista cutáneo son en general clínica e histológicamente indistinguibles de las asociadas a enfermedades sistémicas. Pueden incluso ser la forma de presentación de enfermedades tan variadas como las vasculitis necrosantes sistémicas con afectación multiorgánica, enfermedades autoinmunes sistémicas, infecciones diseminada como infección crónica por virus de la hepatitis B o C, o una neoplasia. La anamnesis y el examen físico minucioso, así como la solicitud de exámenes complementarios pertinentes permitirán hacer el diagnóstico precoz de estas enfermedades, y en muchos casos mejorar su pronóstico con un tratamiento temprano.

¿Cuando sospechar compromiso pulmonar por vasculitis y cuáles son  las vasculitis que afectan más frecuentemente pulmón?

Las vasculitis que con más frecuencia afectan al pulmón son el síndrome de Goodpasture y las vasculitis asociadas a ANCA: la poliangeítis microscópica, la granulomatosis de Wegener y la vasculitis de Churg-Strauss. También pueden tener afectación pulmonar vasculítica los pacientes con LES, crioglobulinemia, y púrpura de Schönlein-Henoch. Generan una capilaritis, que se manifiesta por hemorragia alveolar difusa.  La granulomatosis de Wegener y la vasculitis de Churg-Strauss suelen también presentar nódulos pulmonares, en algunos casos cavitados.

Las manifestaciones clínicas suelen ser tos, disnea, siendo la hemoptisis franca una manifestación infrecuente al inicio del cuadro, por lo que hay que tener alto índice de sospecha en un paciente con diagnóstico definitivo o presuntivo de vasculitis que presenta disnea. Presentan una caída del hematocrito. En la radiografía de tórax se observan infiltrados bilaterales difusos. El lavado bronquiolo alveolar que confirme macrófagos cargados de hemosiderina, y la tomografía axial computada de alta resolución que muestre la presencia de vidrio esmerilado son de gran utilidad para el diagnóstico de la hemorragia alveolar difusa. Su tratamiento enérgico es una emergencia médica visto la gran mortalidad del cuadro.

¿Cuáles son las principales decisiones terapéuticas a considerar en el tratamiento de las neuropatías secundarias a vasculitis asociadas a la infección por el Virus de la Hepatitis B y C?

Las neuropatias secundarias a vasculitis asociadas a la infección por el Virus de la Hepatitis B (VHB) y el Virus de la Hepatitis C (VHC) plantean un gran desafío terapéutico.

La mayoría de los pacientes con crioglobulinemia mixta, íntimamente asociada a la infección por VHC, presentan neuropatía secundaria a vasculitis, con diferentes niveles de severidad. La nomoneuritis múltiple o la polineuropatía son unas de las principales manifestaciones de esta entidad, junto con las manifestaciones cutáneas y renales.

La neuropatía asociada a la infección por VHB se puede observar también en pacientes con vasculitis crioglobulinémica, pero es mucho más frecuente su presentación en pacientes con poliarteritis nodosa (PAN), en la cual las manifestaciones a nivel de sistema nervioso periférico como mononeuritis múltiple o polineuropatía son también características.

Al tomar decisiones terapéuticas en estos pacientes hay que tener en cuenta varios factores: por un lado tanto la infección por VHC como por VHB tendrían un rol patogénico importante en el desarrollo de dichas las vasculitis, por lo que el tratamiento antiviral es de fundamental importancia. Por ese motivo, en el caso de pacientes con crioglobulinemia mixta por VHC, con síntomas leves a moderados, que pueden incluir neuropatía sensitiva, el tratamiento antiviral con  interferón alfa pegilado y ribavirina sería suficiente. Sin embargo, en los casos de manifestaciones severas y rápidamente progresivas, se debe actuar en forma más dirigida hacia las manifestaciones autoinmunes con tratamiento inmunosupresor enérgico, ya que el efecto de la terapia antiviral es lento y la demora en la respuesta podrá tener graves consecuencia en la morbimortalidad de estos pacientes. Este sería el caso de las neuropatías sensorio-motoras severas, así como también compromiso de sistema nervioso central u otras manifestaciones severas de vasculitis. En estos casos es fundamental valorar el compromiso hepático por la infección viral, y poner en la balanza la posibilidad de reactivación del VHC como consecuencia de la terapia inmunosupresora con la necesidad de frenar un daño orgánico inminente potencialmente irreversible.

Por otro lado hay que tener en cuenta que el tratamiento con interferón alfa presenta importantes efectos adversos inmunomediados, se asocia al desarrollo o empeoramiento de las manifestaciones autoinmunes, como tiroiditis, poliartritis, y en particular de la neuropatía periférica. Por lo tanto en casos de manifestaciones autoinmunes severas mencionadas, el tratamiento antiviral se posterga hasta la remisión de los síntomas autoinmunes severos. En manifestaciones moderadas se aconseja terapia combinada antiviral e inmunosupresora.

Entre las alternativas terapéuticas inmunosupresoras disponemos de los corticoesteriores, la ciclofosfamida, la azatioprina, el micofenolato, la plasmaféresis y el rituximab. En un reciente ensayo realizado en pacientes con vasculitis crioglobulinémica por VHC la adición de rituximab al tratamiento con inferferón pegilado y ribavirina mostró mejoría de los parámetros inmunológicos, fue bien tolerado, y no produjo aumento de la carga viral, por lo que constituye un tratamiento atractivo para estos pacientes.

En los pacientes con neuropatía por PAN asociados a VHB la estrategia es similar. La terapia antiviral usualmente utilizada es la lamivudina, y el tratamiento inmunosupresor se basa en el tratamiento con corticoides, valorando la necesidad del uso de ciclofosfamida, azatioprina o plasmaféresis en forma individualizada.

En definitiva, una cuidadosa evaluación de cada paciente, determinando el grado de severidad de la vasculitis, su velocidad de instalación, y el grado de actividad viral, son los que permiten en cada caso tomar decisiones para el mejor manejo de estos pacientes, siempre con un seguimiento muy estrecho y un enfoque multidisciplinario.