3º Entrega
Hipertensión Arterial
Responde:
Prof. Tit. Dr. Alcides
Greca
¿Ante un paciente hipertenso, obeso, sedentario, tratado con 50mg/día de
losartan y 25 mg/día de hidroclorotiazida más amiloride, es
posible asociar 5mg/día de enalapril o lisinopril cuando
realiza transgresiones alimentarias ricas en sodio?
Luego de 7 años de tratamiento con losartan, el paciente presenta dolores
musculares generalizados, ¿es probable que se deban a un
efecto adverso del antagonista de receptor de angiotensina
tipo II (ARA II)?
Enviada por Viviana Acevedo (médico Argentina)
En primer
lugar, la modalidad de agregar drogas ante transgresiones
alimentarias no es una buena técnica de tratamiento de
hipertensión arterial (HTA). No hay que darle al paciente la
idea de que él puede hacer trasgresiones porque de todas
formas toma una medicación adicional. Además una única
transgresión en general no es peligrosa, a menos que estemos
en presencia de una hipertensión muy severa.
Si
observamos que el paciente se encuentra con presiones
sostenidamente elevadas corresponde agregar alguna droga
adicional y en este sentido hay varias posibilidades: la
asociación de un inhibidor de la enzima de conversión con un
antagonista de los receptores de angiotensina, si bien es
posible, no es una de las asociaciones mas comúnmente
usadas. Hay trabajos que sostienen que un bloqueo completo
del sistema renina angiotensina a los dos niveles, es decir,
a nivel de la enzima de conversión y a nivel del receptor
tendrían un efecto protector de órganos blanco mayor, de
todas maneras esta es una conducta que no se adopta
habitualmente.
Un paciente
que esta recibiendo losartan y diurético, una posibilidad
sería, por ejemplo, agregar un calcio antagonista del tipo
de la amlodipina a la noche y esto podría compensar al
paciente y normalizar su presión arterial. De cualquier
manera, es importante en primer lugar, lograr que el
paciente realice actividad física, que disminuya su peso y,
si tiene resistencia a la insulina como parece serlo, uno
debería tener cuidado con el uso de tiazidas porque provocan
un agravamiento de la resistencia a la insulina y un perfil
lipídico desfavorable, por lo que no serían drogas de
elección en este caso. La asociación más común suele ser la
de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, o
un antagonista de los receptores de angiotensina, con
amlodipina.
Con respecto a la segunda pregunta, es poco probable. Los
ARA II no suelen provocar dolores musculares. Habría que ver
si el paciente esta recibiendo algún otro tipo de drogas.
Drogas que típicamente pueden producir dolores musculares,
son los hipolipemiantes del tipo de las estatinas.
La situación que podría asociarse a debilidad muscular, pero
no con dolores, es el hiperaldosteronismo primario.
Igualmente, tampoco se manifestaría siete años después. Por
eso, me parece una situación poco probable.
En el diagnostico de HTA por monitoreo ambulatorio de presión arterial
(MAPA), ¿cuál es el parámetro de mayor importancia entre
promedio de presión arterial y carga hipertensiva, y cuáles
son sus valores de referencia?
Enviada
por Sebastian Reynoso (médico Argentina)
Es mucho más importante el promedio de las presiones
arteriales de 24 horas y el promedio de las presiones
arteriales diurnas y nocturnas, que la carga hipertensiva.
Los valores de referencia son: 130 mmHg de presión sistólica
y 85 mmHg de presión diastólica para el promedio de las 24
horas, y 120 mmHg de presión sistólica y 75 mmHg de presión
diastólica, para el promedio de las presiones nocturnas. Es
decir, tiene que haber un descenso de entre el 10 y 20 % en
las cifras tensionales durante el reposo nocturno. No me
estoy refiriendo al ritmo circadiano. Esto es descenso por
reposo. Aquellos individuos que, por ejemplo, trabajan
durante la noche y duermen durante el día invierten este
patrón. Pero lo importante es que haya un descenso del 10 al
20% durante el descanso; esto se considera el patrón
dipper. Los pacientes que no tienen este patrón, tienen
un daño de órgano blanco mayor.
La carga hipertensiva es menos importante porque el software
del equipo, nos marca como carga hipertensiva el porcentaje
de mediciones que están por encima de las cifras tomadas
como límites, pero no nos dice nada respecto de si el
paciente estuvo excedido porque tuvo 180 mmHg de presión
sistólica y 120 mmHg de presión diastólica o tuvo 141 mmHg
de presión sistólica y 86 mmHg de presión diastólica. Es por
esto, que la carga total tiene poco valor; tiene mucho más
importancia el promedio. Lo que también tiene importancia
como marcador de riesgo es la presión diferencial o presión
de pulso, es decir, la diferencia entre presión sistólica y
diastólica de los promedios. Cuando es mayor de 60 mmHg, se
asocia también con un aumento de daño de órgano blanco.
Ante una urgencia hipertensiva, ¿qué tratamiento farmacológico sugiere?
Enviada
por David Alberto Biagiola
(Alumno de 5º año FCM-UNR)
La urgencia hipertensiva es aquella circunstancia en donde
se tiene que lograr el descenso de la presión arterial
dentro de las 48 a 72 horas. Un ejemplo podría ser el
individuo que tiene que ir a cirugía y está hipertenso; es
decir que se cuenta con algún margen de tiempo para actuar.
Una situación común donde se eleva la presión arterial es
cuando existe abandono de la medicación habitual del
paciente. En la mayoría de esos casos, es suficiente con la
reposición de la medicación y el paciente en 48 o 72 horas
normaliza su presión arterial.
En las urgencias hipertensivas, siempre se prefieren la vía
oral y se pueden utilizar inhibidores de la enzima de
conversión. Además, en casos de sobrecarga de sodio, se
puede recurrir a baja dosis de diuréticos, pero en general
se usa la misma medicación que el paciente venía recibiendo.
Distinto es la emergencia hipertensiva, donde la necesidad
de disminuir la presión es en minutos u horas, y en estos
casos siempre se prefiere la vía parenteral (vía
endovenosa), por lo menos hasta que la presión se
estabilice.
Un concepto importante es que no deben utilizarse en las
urgencias hipertensivas la clásica nifedipina sublingual. La
nifedipina no se absorbe por vía sublingual; lo que ocurre
es que se rompe la cápsula y el paciente traga el contenido.
Esta droga es muy potente como vasodilatador, pero produce
activación simpática; es decir, produce aumento de la
frecuencia cardiaca en forma importante y, caída
significativa de la presión arterial. Esto, particularmente
en individuos ancianos, puede tener como consecuencia una
caída con fractura o una hipotensión marcada con un
accidente vascular isquémico cerebral. La nifedipina que se
puede utilizar en el tratamiento crónico de la hipertensión
arterial es la nifedipina retard, es decir la nifedipina de
acción prolongada, y no la nifedipina de acción corta que
debe evitarse tanto en la hipertensión crónica como en las
emergencias.
¿Que opina del uso de diuréticos como drogas de primera línea en el
tratamiento de la hipertensión arterial? ¿Estarían
indicados en ancianos?
Enviada
por Roberto Malchiodi (Alumno de 5º año FCM-UNR)
Los diuréticos son drogas muy probadas que se han usado
durante muchísimos años. Son seguras, siempre y cuando se
utilicen a dosis bajas. A dosis altas, los efectos
colaterales aumentan y las posibilidades de alteraciones
electrolíticas del potasio y del magnesio, y la aparición de
arritmias, también son más frecuentes. No deben utilizarse
dosis altas de diuréticos en el tratamiento de la HTA. En
pacientes con alteraciones metabólicas, resistencia a la
insulina, obesidad y dislipidemia no son drogas de elección.
Además hay trabajos que han asociado el uso de diuréticos
con la aparición de nuevos casos de diabetes. Salvo estas
situaciones especiales, en general los diuréticos son drogas
útiles.
Los ancianos son particularmente sensibles a los diuréticos.
Tienen un patrón de hipertensión arterial hiporreninémica
similar a los individuos de raza negra. Son muy
respondedores a diuréticos y también, a los
calcioantagonistas, a diferencia de los individuos jóvenes
hiperdinámicos con hiperactividad adrenérgica, que son mucho
más respondedores a los bloqueantes beta y a los inhibidores
de la enzima de conversión. De todas maneras, cabe mencionar
que cualquier tipo de droga, pero muy particularmente los
diuréticos deben utilizarse en dosis muy bajas en los
ancianos, ya que como se mencionó, son muy sensibles. A
veces, con dosis de 6,25 mg de clortalidona o
hidroclorotiazida, pueden aparecer hipotensiones severas.
¿Cuáles son los estudios mínimos e indispensables que el médico de
atención primaria debería solicitar a todo paciente
hipertenso, y en qué pacientes debería llevarse a cabo un
estudio más exhaustivo?
Enviada
por Juan Segundo Beloc (Alumno de 6º año FCM-UNR)
Los estudios
que se le piden a los pacientes hipertensos tienen tres
objetivos: a) evaluar la presencia de otros factores de
riesgo concomitantes, b) determinar grado de repercusión en
órgano blanco, y c) detección de posible causa secundaria de
hipertensión.
Los estudios
para evaluar factores de riesgo asociados requieren:
hemograma completo, glucemia, perfil lipídico mínimo, orina
con sedimento, ionograma en sangre, uremia y creatininemia.
Para
determinar compromiso de órgano blanco, el
electrocardiograma y el ecocardiograma están indicados en
todos los pacientes hipertensos. Con respecto al fondo de
ojo, es un tema que está actualmente en revisión, porque se
ha visto que la mayor parte de los pacientes con
hipertensión crónica estable, tienen un fondo de ojo normal
o con mínimas alteraciones. Es por esto que dicho estudio,
no se recomienda de rutina, aunque es absolutamente
imprescindible en aquellos pacientes con emergencias
hipertensivas, como en la encefalopatía hipertensiva.
Otro
estudio, consiste en la evaluación de la relación
íntima-media carotídea, que sería importante para evaluar
compromiso vascular. Se solicita especialmente en pacientes
con sospecha de afección vascular diseminada, y no en forma
sistemática, por lo menos en nuestro medio.
En cuanto a
la determinación de la microalbuminuria (marcador temprano
de compromiso renal), no se realiza a todos los pacientes,
sólo a aquellos de riesgo, como diabéticos o
insulinorresistentes.
Los estudios
más específicos como ionograma en orina, renina plasmática,
catecolaminas urinarias, índice aldosterona/renina,
etcétera, se solicitan cuando se tiene una sospecha clínica
específica, por ejemplo hiperaldosteronismo primario,
feocromocitoma, etc.
¿Existe alguna novedad sobre la fisiopatogenia de la hipertensión
arterial?
Enviada
por Matías Rivolta (Alumno de 5º año FCM-UNR)
La
fisiopatogenia está continuamente en revisión, existen
muchas novedades pero me voy a referir sólo a aquellas con
repercusión en la terapéutica. Actualmente se conoce mucho
mejor la fisiopatogenia de la disfunción endotelial y se le
ha dado mucha trascendencia a la acción de los radicales
libres del oxígeno sobre, por ejemplo, las moléculas de
adhesión, las metaloproteinasas (enzimas que desestabilizan
la placa de ateroma), la proliferación del músculo liso,
etc.
Hoy se sabe
que la angiotensina II facilita, o estimula, el estrés
oxidativo. Es por esto, que el bloqueo del sistema renina-angiotensina
protege a los endotelios, al disminuir dicho estrés. También
se conoce que la bradikinina (sistema calikreina-cininas)
tiene un efecto vasodilatador, y además estimula a la enzima
óxido nítrico sintetasa, la cual produce óxido nítrico a
partir de arginina. El óxido nítrico cumple un rol protector
contra el estrés oxidativo, es una sustancia vasodilatadora,
antiagregante y antiproliferativa.
Además,
actualmente se sabe que existen receptores para la
aldosterona en muchos otros órganos además del epitelio
tubular renal, por ejemplo, en el cerebro, en el músculo
liso, endotelio y miocardio. Estos efectos extrarrenales de
la aldosterona, se denominan efectos no genómicos y se
asocian fundamentalmente a la fibrogénesis, es decir, al
aumento de la producción de tejido colágeno, importante en
el remodelamiento vascular y en la hipertrofia ventricular
izquierda. Por lo cual, el bloqueo con bajas dosis de
espironolactona o eplerenona (bloqueante de la aldosterona
que carece de efectos antiandrogénicos), tendría utilidad
para revertir la hipertrofia ventricular izquierda y mejorar
el problema del remodelamiento vascular.
Otro avance,
es el mejor conocimiento del fenómeno de activación
simpática e hiperactividad adrenérgica en la hipertensión
arterial. De allí, el rol de los beta bloqueantes,
particularmente de los bloqueantes alfa y beta como el
carvedilol.
Por
supuesto, que existen muchos otros avances en este terreno,
como la utilidad de los péptidos natriuréticos, o de la
angiotensina 1-7, pero esto es mucho más especializado.
Bibliografía recomendada:
1.- Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al.: National High
Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The
Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560-2572.
2.- 2003 European Society of Hypertension - European Society
of Cardiology Guidelines for the management of arterial
hypertension. Guidelines Committee. J. Hypertens. 2003; 21:
1011-1053.
3.- Blood Pressure Lowering Treatment Trialists'
Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering
regimens on major cardiovascular events: results of
prospectively-designed overviews of randomised trials.
Lancet. 2003; 362: 1527-1535.
4.- Ruilope LM, Schiffrin EL. Blood pressure control and
benefits of antihypertensive therapy: does it make a
difference which agents we use? Hypertension. 2001; 38:
537-542Principio del formulario
|