4º Entrega

Insuficiencia Cardíaca (IC)

Prof. Adj. Fernando Filippini

¿Qué utilidad tienen los nuevos diuréticos antagonistas de la vasopresina en el tratamiento de la IC?

                Es un grupo de drogas interesantes que en realidad aún no ha ingresado a la práctica clínica. La vasopresina es un potente vasocontrictor y en los niveles elevados originan vasocontricción sistémica y ha menudo hiponatremia. Estos fármacos actúa sobre distintos tipos de receptores (familias de receptores V1 y V2, siendo el más conocido el V1a). Se supone que van a tener un terreno muy bien ganado en la práctica, pero todavía están en fase de desarrollo.

¿Es útil la combinación de inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)?

Los IECA tienen un lugar preponderante en el tratamiento de la IC. Estas drogas producen un bloqueo parcial del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA). Existen otras vías de activación y de allí, la posibilidad de hacer el tratamiento en forma combinada. Hay varios protocolos que se han desarrollado, pero no se han visto diferencias sustanciales con la combinación. El estudio ELITE II por ejemplo, no demostró una ventaja cierta de uno sobre otro. Los trabajos de combinación pueden tener un futuro interesante. Por el momento, no son más que experiencias en curso y habrá que dedicarles más tiempo a ellos.

¿Existe alguna alternativa terapéutica cuando existe una contraindicación formal para el uso de IECA?

Los pacientes que realmente no pueden recibir IECA, la alternativa sería usar losartan u otro ARA II. Principalmente, la contraindicación está dada en aquellos pacientes que tienen tos que no se puede controlar o ante un episodio de angioedema, que es raro. La FDA aún no autoriza la utilización específica del losartan en el tratamiento de la ICC; sí para HTA, pero la experiencia y los trabajos en curso han demostrado que la eficacia sería similar sino equiparable.  

¿Existe alguna nueva opción para el tratamiento de la descompensación aguda?

Hay drogas que se están investigando y que podrían tener utilidad, pero están aún muy lejos del uso clínico. Están en fase 2 o 3 de investigación y todavía no han ingresado a la práctica clínica. Un ejemplo de estas drogas son los bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-a).

En el medio hospitalario, por cuestiones de recursos, se dispone de atenolol y no de otros beta-bloqueantes como carvedilol o bisoprolol, ¿qué opina usted de su utilización en la ICC? 

El atenolol es una droga muy noble. Sin embargo, en el terreno de la IC no tiene, por el momento, el lugar que tienen los otros. Los receptores bloqueados por el atenolol no son los mismos que aquellos antagonizados por el carvedilol y el bisoprolol. No aconsejo la utilización de atenolol para IC si no dispongo de los otros; en tal caso uso directamente IECA, diuréticos, dieta, etc.

¿Recomienda el uso de espironolactona en IC grados 1 y 2?

 La espironolactona es una droga interesante, vieja, que se ha revalorizado y su actividad clave está en IC grados 3 y 4. Sin embargo, en algunas situaciones especiales, por ejemplo en algún paciente que tenga fracaso terapéutico donde uno quiera agregar bajas dosis de espironolactona para optimizar el tratamiento, puede llegar a mejorar parte del cuadro e indirectamente ser útil en la IC, pero las indicaciones son principalmente para estadios 3 y 4.

En un paciente con IC con cifras tensionales cercanas a la hipotensión en donde es dificultoso alcanzar las dosis de IECAs y beta-bloqueantes de los trials: ¿qué prioriza, alcanzar dosis más elevadas de IECAs o de beta-bloqueantes?

Ese tipo de pacientes son aquellos que tienen IC muy avanzada y la hipotensión que presentan no es más que el reflejo de la falla cardíaca que poseen. Son pacientes muy difíciles, en donde el trasplante podría llegar a ser la única solución. Hay que intentar alcanzar inicialmente las dosis máximas toleradas de IECAs, que no le va a bajar más la presión arterial sino que al compensarlo parcialmente puede incluso optimizar ligeramente las cifras tensionales.

En lo que respecta a beta-bloqueantes, hay que ser muy cautos, con aumentos progresivos y lentos de las dosis.

En última instancia, lo que hay que hacer es llegar a las dosis más altas de IECAs toleradas por el paciente y si es factible después empezar lentamente con los beta-bloqueantes.