5º Entrega

En el caso de un paciente con EPOC que además se presenta con una crisis asmática: ¿Cuál es el porcentaje de fracción inspirada de oxígeno que debiera utilizarse?

Fidel Colque (médico – Argentina)

Fundamentalmente son dos las patologías que se agrupan bajo el concepto de enfermedad pulmonar obstructiva crónica: la bronquitis crónica y el enfisema. El asma rara vez puede ser incluida dentro de esta denominación, y esa situación corresponde al llamado asma crónico, que es un estadio avanzado de esta entidad en el cual se produce la remodelación de los componentes estructurales del árbol bronquial, debido a la fibrosis, y se genera una obstrucción que deja de ser reversible.

Además, existen pacientes que padecen enfisema y presentan espasmos bronquiales, lo que no significa que sean asmáticos. Hay ciertas situaciones en las cuales es muy difícil reconocer si es un caso de enfisema o asma crónico con remodelación, pero el intento por diferenciar ambas entidades no tiene mucho sentido, ya que el tratamiento es el mismo.

Nota del Comité Editorial: en lo que respecta al aporte de oxígeno en pacientes con exacerbación de EPOC, no existe una fracción inspirada de oxígeno que pueda ser aplicada a todos los pacientes, sino que cada indicación debe ser individualizada. En líneas generales, podemos decir que obviamente la oxigenoterapia estaría indicada anta la presencia de hipoxemia, y se busca corregir la misma llevando a niveles de pO2 > de 60mmHg y de saturación de oxígeno en sangre arterial > de 90%. Es importante tener en cuenta que un número de pacientes con EPOC avanzado se comportan como “retenedores” de  dióxido de de carbono, y su hipoxemia crónica constituye un estímulo importante para la ventilación, así al corregir la hipoxemia pierden este estímulo, generando hipoventilación alveolar y la consiguiente hipercapnia y acidosis respiratoria, con alteraciones variables del estado de conciencia que incluso pueden llegar al coma. Entonces, se debe ser muy prudente con la indicación de oxígeno en pacientes con descompensaciones de su EPOC, siempre con monitoreo del estado ácido-base y de la gasometría arterial.

¿Existen estudios que comparen la asociación beta 2 adrenérgicos más fluticasona versus tiotropio en reducción de exacerbaciones-mortalidad y reducción de internación? ¿Recomienda la asociación de beta 2 adrenérgicos más corticoides inhalados más tiotropio en EPOC severo?

Sebastián Reynoso (médico – Trelew, Chubut - Argentina)

La EPOC es una enfermedad que no tiene tratamiento curativo, sino sintomático. El tiotropio es una herramienta más para paliar las manifestaciones clínicas que caracterizan al cuadro. Como la existencia de este nuevo fármaco en el mercado es bastante reciente, habrá que esperar unos cuantos años para ver si su empleo tiene mayores beneficios sobre otros tratamientos, si modifica la evolución del cuadro, etc.

Su empleo se recomienda cuando no se registran las mejorías esperadas con la medicación convencional.

Desconozco la existencia de estudios que comparen tiotropio versus beta 2 adrenérgicos más corticoides inhalados.

Sí recomiendo la asociación de beta 2 adrenérgicos más corticoides inhalados más tiotropio en EPOC severo. Porque como dijimos antes la EPOC severo, no tiene un tratamiento curativo, entonces si con el ensayo de ciertos medicamentos no se obtiene resultados y la calidad de vida del paciente se encuentra seriamente comprometida, se le ofrece esta terapéutica.

¿Cuáles son las indicaciones de la oxigenoterapia?

Gervasio Sasia (estudiante de 6º año de Medicina – Argentina)

La oxigenoterapia puede indicarse frente a episodios agudos o en forma crónica. En el primer caso se indican cuando desciende la presión arterial de oxígeno a cifras muy bajas, no existe una cifra específica, lo que se intenta es valerse también de la saturación de la hemoglobina, indicándose cuando satura menos de lo normal. La curva de disociación de la hemoglobina hace una meseta, así por ejemplo podemos tener 55 mmHg de presión arterial de oxígeno y saturar bien. Entonces, se recomienda aportar oxígeno cuando la presión arterial de oxígeno desciende por debajo de 60 mmHg.

Las indicaciones de la oxigenoterapia crónica domiciliaria, son complejas y deben basarse no sólo en las cifras de presión de oxígeno sino en un número de variables que incluyen factores sociales, culturales, económicos, psicológicos, son decisiones interdisciplinarias con la participación de especialistas junto con el paciente y la familia.

¿Es útil el empleo de corticoides endovenosos en las exacerbaciones?  ¿Por cuánto tiempo están indicados?

Sí, es útil el empleo de corticoides en las exacerbaciones, aunque “teóricamente” no debería serlo. En los asmáticos se observan fundamentalmente eosinófilos, entonces los corticoides son beneficiosos. En la EPOC, cuando presentan exacerbaciones, pueden hallarse eosinófilos, y beneficiarse con los corticoides. En cambio, si no está cursando una exacerbación, los corticoides no tienen demasiado efecto, esto se debe a que en la EPOC hay predominio de neutrófilos, y los corticoides producen apoptosis de los eosinófilos, pero no de los neutrófilos, a los cuales les prolongan la sobrevida.

El tiempo indicado para su empleo es el mínimo posible, es decir hasta alcanzarse la mejoría del paciente. Esto es un parámetro clínico, no se puede hablar de periodos fijos, habitualmente entre 48 a 72 horas.

¿Podría hacer algún comentario acerca de los trials* que muestran un aumento de la mortalidad con el uso de beta agonistas de acción prolongada en el asma; podría suceder algo similar en la EPOC?

Roberto Parodi (médico – Argentina)

Los beta agonistas tienen poca acción en esta patología. Se prefieren, de todas formas, los beta agonistas de acción prolongada, los cuales requieren una aplicación de dos veces por día. Pero estos pacientes por su disnea es probable que usen también los de corta vida media. Entonces, resulta muy difícil determinar si existe aumento de la mortalidad por los de acción prolongada, o también contribuyeron los efectos adversos de los de beta adrenérgicos de acción corta.

“Artículos recomendados por Prof. Dr. A. Rovere”

Ann Intern Med. 2006;144:904-912 20 june 2006
Meta-Analysis: Effect of Long-Acting beta Agonists on Severe Asthma Exacerbations and Asthma-Related Deaths

“Revista de Revistas”

Ann Intern Med. June 6, 2006.
Agonistas beta adrenérgicos de acción prolongada pueden incrementar el riesgo de muerte en el asma. 

¿Cómo es el manejo de la neumonía aguda de la comunidad en pacientes con EPOC

Pablo Torregiani (estudiante de 6º año de Medicina – Argentina)

Cuando un paciente con EPOC presenta una neumonía, su capacidad ventilatoria se compromete aún más. Por lo tanto, en general la presencia de neumonía en un paciente con EPOC es un criterio de internación. En cuanto a la antibioticoterapia lo ideal sería indicarla según la bacteriología directa de la muestra de esputo, que puede obtenerse rápidamente, aunque la mayoría de las veces el tratamiento es empírico, cubriendo los gérmenes más comunes (neumococo, Haemophilus influenza). Por ejemplo, una asociación adecuada sería un cefalosporina de tercera generación como la ceftriaxona, más un macrólido como la claritromicina, que es la alternativa que yo particularmente prefiero. Otras alternativas, son la amoxicilina-ácido clavulánico; o las fluoroquinolonas respiratorias como la levofloxacina, que tiene un amplio espectro.

¿Cuánto es el tiempo promedio desde el comienzo de la terapia con enalapril y la aparición de tos?

Matías Fanzini (médico – Argentina)

Sabemos que el enalapril produce tos como efecto adverso, aproximadamente en un 15% a 25% de los pacientes tratados. Existen algunos otros inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) que teóricamente producen menos tos. El tiempo promedio desde el comienzo de la terapia hasta la aparición de la tos es muy variable, puede ser desde muy pocos días hasta luego de un tiempo prolongado, aunque generalmente es un intervalo breve de tiempo. Una de las características es que la tos una vez que se instala no cede con nada, no revierte con ningún antitusígeno, sólo desaparece al suspender el enalapril. En caso de tos los IECAs, pueden ser reemplazados por antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II) que no producen tos.