Administración de medicación a través de tubos de alimentación enteral

Am J Health-Syst Pharm 2009;(24):2347-2357

Introducción

Cuando la ingesta oral no está disponible por un periodo prolongado de tiempo, los pacientes requieren un método alternativo de nutrición, enteral  o parenteral. La nutrición enteral (NE) a través de una sonda de alimentación es el método preferido de soporte nutricional en pacientes con tracto gastrointestinal (GI) funcionante. Ofrece muchas ventajas teóricas con respecto a la parenteral, incluyendo menor costo, mayor comodidad en la administración, menos complicaciones infecciosas, y beneficios  inmunológicos en el huésped. Otro aspecto positivo es que mantiene la estructura y función de la mucosa GI lo cual posiblemente prevenga la atrofia de la mucosa y la traslocación bacteriana.

Otra ventaja de la sonda de alimentación es que provee un acceso conveniente al tracto GI. Estos dispositivos son usados frecuentemente para administrar medicamentos en pacientes que no pueden tragar adecuadamente. Hay varios puntos que deben considerarse respecto de la administración conjunta de fármacos y fórmulas enterales, particularmente en la alimentación continua, porque hacerlo incorrectamente puede llevar a sondas obstruidas, incompatibilidades droga-fórmula enteral, menor efectividad de la droga o potenciación de sus efectos adversos. En este artículo se revisa información acerca de las sondas de alimentación, técnicas de administración de drogas, interacciones frecuentes de drogas con la fórmula y recursos para minimizar las oclusiones de la sonda.

Accesos para NE y formas de administración

Existen varios tipos de sondas para administrar medicación y nutrientes. Se clasifican según el sitio de inserción (nasal, oral, percutáneo) y la localización del extremo distal (estómago, duodeno, yeyuno). La selección de cada uno depende de varios factores como la enfermedad  del paciente, la existencia o no de gastroparesia o  riesgo de aspiración, el tiempo que se prevee que durará el soporte nutricional, etc. El estómago es tradicionalmente el más usado por varias razones pero principalmente por ser el más fisiológico, de más fácil acceso y menos costoso con la ventaja adicional de que puede tolerar gran cantidad de medicaciones y fórmulas de alimentación incluyendo las hipertónicas. El intestino delgado se prefiere en pacientes con pancreatitis, gastroparesia, reflujo gastroesofágico severo, o pacientes con alto riesgo de aspiración. Sin embargo, la alimentación en yeyuno no ha demostrado consistentemente que disminuya el riesgo de aspiración y puede causar dolor abdominal y diarrea.

En los pacientes que requieren NE por cortos períodos de tiempo, se usan frecuentemente sondas nasoenterales, porque son más fáciles de colocar y menos costosas. Pueden ser nasogástricas (NG), nasoduodenales (ND) o nasoyeyunales (NY). La sonda orogástrica (OG) es una opción para pacientes con lesión de base de cráneo o sinusitis. Para pacientes que requerirán NE por períodos prolongados (más de 4 -6 semanas) se prefieren dispositivos insertados percutáneamentre en estómago, duodeno o yeyuno por endoscopía, fluoroscopía laparoscopía o laparotomía. La gastrosotmía percutánea endoscópica (GPE) es la más usada, puede hacerse con sedación mínima en endoscopía o en la misma UTI y tiene un período de recuperación muy corto.

La NE puede administrarse de varias formas: continua, cíclica, en bolo e intermitente según la localización del extremo distal de la sonda (gástrica, yeyunal), la condición clínica del paciente la tolerancia a la NE y según la conveniencia del equipo de trabajo.

·         Continua: consiste en la administración lenta del preparado durante un período de 24 horas con interrupciones para administrar medicamentos o para procedimientos médicos. Es la preferida cuando se inicia la NE en pacientes críticos y cuando la sonda se aloja en el intestino. Sin embargo, este método es el más problemático para las interacciones droga-nutriente y requiere interrupciones frecuentes para la administración de medicamentos con el riesgo del olvido de reiniciar después del tiempo prudente paras la absorción. Además, probablemente se necesite aumentar la velocidad de infusión entre  interrupciones si éstas son muy frecuentes.

·         Cíclica: se refiere a la administración continua durante un período de tiempo determinado (8-20 horas por día). Generalmente se infunde a la noche, permitiendo al paciente independencia diurna favoreciendo además la ingesta oral durante el día. Puede usarse tanto en estómago como en intestino delgado.

·         Bolos: mimetiza el patrón habitual de alimentación gástrica, consiste en la infusión durante períodos cortos de tiempo y a intervalos predeterminados (4 a 6 veces por día). Se usa sólo en pacientes con sonda gástrica (no se tolera en intestino delgado) y facilita la administración concurrente de medicación.

·         Intermitente: similar a la infusión en bolos pero en períodos más largos de tiempo, lo que puede mejorar la tolerancia. Tampoco se recomienda para sondas enterales.

Tamaño de la sonda de alimentación y localización

Cuando se administra medicación a través de una sonda se deben considerar dos aspectos importantes: el tamaño de la sonda y el lugar donde se localiza su extremo distal.

El diámetro externo de la sonda se mide en French (1 French = 0.33 mm). Se denominan pequeñas las de 5 a 12 French y grandes las de más de 14 French. Las pequeñas pueden emplazarse en estómago o intestino delgado, son más cómodas para el paciente pero tienen más riesgos de ocluirse por fórmulas enterales espesas o medicación requiriendo mayores cuidados de enfermería. Las grandes pueden usarse para alimentación y medicación pero su función principal es el drenaje y descompresión gástrica. Cuando se usan para descomprimir, no deberían usarse concomitantemente para medicación por el riesgo de remover también las drogas al succionar. Como último recurso, si el paciente lo tolera, clampear la sonda 30 min después de la administración puede mejorar algo la absorción de la droga. Las sondas de gran calibre preferidas son por ejemplo las empleadas en GPE.

La ubicación de la sonda también afecta la absorción de la droga. La mayoría de las medicaciones orales se absorben en el intestino delgado pero algunas requieren al estomago para su acción o absorción y entonces tendrán mínimo efecto si el estómago es “bypaseado”. Dentro de esta categoría se encuentran los antiácidos que neutralizan el ácido gástrico y el sucralfato y bismuto que forman una barrera protectora en el estómago. Otras medicaciones tienen un extenso 1° paso hepático en su metabolismo (opioides, antidepresivos tricíclicos, beta bloqueantes, nitritos) y al ser administrados en el yeyuno tendrán  mayor absorción y consecuentemente mayor efecto sistémico. Los antifúngicos ketoconazol e itraconazol pueden tener menor biodisponibilidad cuando se administran por sondas intestinales porque requieren la acidez gástrica para una absorción óptima.

Consideraciones para la administración de medicamentos con la NE

Si la vía oral no está disponible, el medicamento es necesario y no puede ser administrado por una vía alternativa (transdérmica, sublingual, rectal, inyectable) entonces se usarán las sondas de alimentación. Las gástricas siempre son mejores para este uso porque suelen ser de mayor tamaño con el menor riesgo de que se ocluyan y porque la NE puede administrarse en bolos o intermitente y los medicamentos en los intervalos.

Presentaciones  líquidas

Ø  Generalmente son mejor absorbidas y es menos probable que ocluyan las sondas. Se prefieren los elixires y suspensiones a los jarabes que suelen producir tapones al formar grumos con la NE. Las formas líquidas se suelen usar en pediatría y al ajustar las dosis para su uso en adultos se requieren grandes cantidades que pueden ser mal toleradas.

Ø  Muchas presentaciones líquidas son extremadamente hiperosmolares o contienen grandes cantidades de sorbitol causando efectos adversos en el tracto GI. Esto es particularmente problemático cuando se administran grandes cantidades por dosis.

1)     Líquidos hipertónicos: no son bien tolerados en el intestino y no deberían administrarse por esta vía ya que pueden causar distensión, calambres, náuseas y diarrea. El estómago en cambio puede diluir el medicamento con sus jugos antes de volcarlo en el duodeno minimizando este efecto. Igualmente se recomienda diluir la droga con 10-30 ml de agua estéril para suministrarlo en una sonda gástrica, puede ser necesaria mayor cantidad de agua si se administra en intestino.

Fórmulas con osmolaridad >300 mOsm/kg (Am J Hosp. Pharm. 1988; 45:832-4):

·         Acetaminofeno elixir 65 mg/ml

·         Acetaminofeno con codeína elixir

·         Dexametasona solución,  1 mg/ml

·         Sulfato ferroso líquido, 60 mg/ml

·         Lactulosa jarabe, 0.67 mg/ml

·         Líquidos multivitamínicos

·         Ioduro de potasio solución,1 g/ml

·         Cloruro de potasio líquido 10%

2)     Líquidos con sorbitol: el componente sorbitol por sí mismo puede causar molestias GI. El sorbitol es un ingrediente inactivo que se usa para mejorar el sabor y la estabilidad del medicamento pero grandes cantidades (> 20 gr/día) puede actuar como laxante osmótico. Incluso dosis menores como 10 g/día pueden causar distensión y flatulencia. Como el sorbitol es considerado inactivo, el fabricante pocas veces especifica el contenido en el producto.

Fórmulas con sorbitol (Ann Pharmacother. 1993;27:269-74 , Hosp. Pharm.1993;28:741-55)

·         Acetaminofeno líquido                   

·         Amantadina solución

·         Cimetidina solución

·         Isoniazida jarabe

·         Litio jarabe

·         Pseudoefedrina jarabe

·         Sulfonato polistireno sódico suspensión

·         Teofilina oral suspensión

Ø  Las suspensiones (principalmente usadas para ATB) son tal vez la formulación líquida más adecuada. En general tienen poco o nada de sorbitol. Algunas pueden ser hiperosmolares pero aumentar el agua de la dilución ayuda a disminuir la tonicidad.

Ø  Cuando se presentan eventos adversos GI usualmente se culpa a la NE, pero el sorbitol y la hiperosmolaridad de los medicamentos líquidos son también causas probables a tener en cuenta.

Ø  Los medicamentos formulados para inyección (salvo casos específicos como vancomicina para C. difficile) NO deben administrarse en el tracto GI porque no están preparados para sobrevivir en ese medio por lo que el efecto es impredecible y la osmolaridad puede ser alta causando diarrea osmótica.

Ø  Algunos medicamentos líquidos NO son aptos para la administración por sondas tal como la suspensión oral de lansoprazol y los aceites minerales porque son muy viscosos y provocan oclusiones. La suspensión de sucralfato tampoco es adecuada porque puede causar masas insolubles y bezoares.

Ø  Los jarabes también deben evitarse particularmente cuando pueden mezclarse con la nutrición. Los jarabes con pH ácido <4 son incompatibles con las fórmulas de NE ocasionando malabsorción de nutrientes y de la droga y oclusiones de la sonda. Lo mismo puede ocurrir con el elixir de sulfato ferroso que o no es un jarabe pero es muy ácido. La dilución del jarabe no previene estos problemas, se debería cambiar por otra forma de presentación o por otro medicamento, si no es posible, se aconseja interrumpir la NE y lavar la sonda con 30 ml de agua antes y después del jarabe.

Líquidos con incompatibilidad física con las fórmulas de NE

(ASPEN 2005 nutricion support practice manual, J Parenter Enteral Nutr.1983;7:186-91)

·         Sulfato ferroso, pH 2.2

·         Citrato de litio jarabe, pH 4,7

·         Cloruro de potasio líquido

·         Pseudoefedrina jarabe, pH 2.5

·         Fosfato de sodio monobásico

Presentaciones sólidas

Se reservan para situaciones en que los preparados líquidos no son convenientes o no se encuentran disponibles.

Presentaciones que pueden administrarse por sonda:

v  Tabletas sin cubierta o con cubiertas delgadas: pueden ser trituradas a polvo en un mortero y diluidas en 15-30 ml de agua con mínima alteración de sus principios farmacocinéticos. Ejemplo: ranitidina, furosemida, AAS. Lo mismo las cápsulas de gelatina dura con polvo en su interior que puede extraerse y diluirse en 10-15 ml de agua.

v  Cápsulas de gelatina blanda rellenas de líquido: perforar un extremo y diluir el contenido con agua. Suele ocurrir que no puede removerse la totalidad del contenido con la consiguiente subdosificación. Alternativamente, puede disolverse la totalidad de la cápsula en agua tibia (con la precaución de no administrar la porción de gelatina no disuelta).

v  Cápsulas de liberación retardada que contienen gránulos con cubierta entérica: se pueden abrir y el contenido se administra por sonda pero sin triturar (ejemplo diltiazem y verapamilo). Las microesferas de las cápsulas de enzima pancreática de liberación retardada pueden administrarse diluidas en jugo de manzana. Existe el riesgo de oclusión con el contenido de las cápsulas por lo que se prefieren las sondas de más de 14 French.

Presentaciones que no deben administrarse a través de una sonda :

v  Comprimidos con cubierta entérica: no pueden triturarse, la cubierta  le permite al medicamento ser liberado en el intestino delgado y no en el estómago (previniendo la destrucción por el ácido)  con menor irritación GI. Pueden ocurrir efectos adversos y disminuir la efectividad de la droga si se tritura, además de que suele ocluirse la sonda.

v  Presentaciones bucales o sublinguales: no están diseñadas para su absorción en el tracto GI, triturarlas para administrar por sonda puede resultar en menor absorción y efecto.

v  Medicamentos carcinogénicos, teratogénicos o citotóxicos: no deben triturarse porque pueden liberar partículas aerosolizadas tóxicas que dañan al personal de salud.

v  Comprimidos de liberación retardada: no se deben triturar porque se destruye el mecanismo de liberación lenta y puede resultar en picos de niveles tóxicos y valles sin efecto.

        (www.ismp.org/tools/donotcrush.pdf)

Mezclado de medicamentos con las fórmulas de NE, lavado de las sondas de nutrición y dilución de medicamentos líquidos

·         Debe evitarse la adición de medicamentos directamente a la NE porque puede resultar en incompatibilidades físicas, menor  absorción de la droga, riesgo de oclusión de la sonda y de contaminación microbiana. Además, si se interrumpe la NE por cualquier causa, la cantidad de medicamento administrado será incierta.

·         Varios medicamentos causan incompatibilidades droga-fórmula enteral que resultan en oclusiones de la sonda. Por ejemplo jarabes ácidos ocasionan grumos porque desnaturalizan las proteínas de la fórmula (las que tienen proteínas enteras son más afectadas que las fórmulas hidrolizadas). Para evitar esto se deben administrar estos medicamentos interrumpiendo la NE y lavando la sonda con 15-30 ml de agua antes y después. Para  administrar varios medicamentos en un mismo horario, se pasará de a uno por vez y se irrigará la sonda con 5-10 ml de agua entre cada uno .La irrigación  asegura además la adecuada entrega del medicamento.

·         La dilución de medicaciones líquidas  ayuda a disminuir la osmolaridad, minimiza el riesgo de oclusión de la sonda y favorece la entrega de la droga. La cantidad de agua recomendada varía según los trabajos de 10-30 ml y hasta 60-90ml.

Momento de Administración del Medicamento

·         Una o dos dosis diarias de medicamento y NE en bolo o intermitente hace más fácil y conveniente el trabajo que dosis múltiple y NE continua.

·         Algunos fármacos necesitan el estómago vacío, si el pacientes recibe NE continua, debe interrumpirse durante 30 min antes y por 30 min después de administrado el medicamento. Algunos trabajos recomiendan interrumpir 60 min antes y después para garantizar absorción adecuada (Nutr Clin Pract.2005;20.618-24).

Interacciones droga-nutriente específicas

Fenitoína:

La presentación líquida es la más adecuada para administrar por sonda. Sin embargo, existen interacciones bien documentadas con las fórmulas de NE. Cuando se administran conjuntamente la absorción de la fenitoína puede reducirse hasta en un 70%. Las posibles razones para la malabsorción son la adherencia a las paredes de la sonda y la unión a componentes de la NE: proteínas y sales de calcio Se recomienda interrumpir la NE 2 hs antes y hasta 2 hs después de administrada la fenitoína, diluirla en 20-60 ml de agua además de irrigar la sonda post administración con 60 ml más para asegurar la llegada al tubo digestivo. Otros recomiendan suspender por menos tiempo la NE (una hora antes y después) con adecuada irrigación de la sonda para asegurar la entrega del fármaco.

Para minimizar la cantidad de tiempo que la NE está suspendida, se debería administrar la fenitoína dos veces por día en lugar de tres. Si la alimentación no puede suspenderse se puede aumentar la dosis de la droga y monitorizar frecuentemente los niveles sanguíneos (y recordar ajustar la dosis si se cambia el esquema de nutrición).

Existen cápsulas de liberación prolongada cuyo contenido puede mezclarse con agua y administrarse por la sonda. La dosis diaria total de fenitoína se suministra en una  sola vez por día con la sonda clampeada durante 2 hs pre y post administración de la droga. Sin embargo esto es controvertido y existen dudas acerca de la indemnidad de las propiedades de liberación sostenida de las partículas.

La presentación para uso parenteral puede administrarse por sonda pero con una adecuada dilución porque es extremadamente hipertónica.

Cualquiera sea la presentación utilizada deberán monitorizarse estrechamente los niveles sanguíneos y la respuesta clínica.

Las fórmulas de NE hiperproteicas unen más  fenitoína y por lo tanto se absorbe menos  droga útil.

Carbamazepina

La absorción de la suspensión disminuye cuando se administra por sonda. No está claro el mecanismo de la interacción pero podría ser la adherencia a las paredes de la sonda. Se recomienda diluirla en igual cantidad de agua estéril o solución fisiológica y monitorizar los niveles sanguíneos y la respuesta clínica.

Warfarina

Es conocida la resistencia a la warfarina en pacientes recibiendo NE. Inicialmente se atribuyó a la vitamina K de las fórmulas  de nutrición pero los productos sin vitamina K no mejoraron mucho esta situación. Es probable que la warfarina se adhiera a proteínas de las fórmulas enterales disminuyendo su biodisponibilidad. Se recomienda interrumpir la NE por 1 hora pre y post administración, monitorizar RIN, aumentar la dosis y eventualmente cambiar a otra forma de anticoagulación (HBPM).

Fluoroquinolonas

La extensión de la interacción varía con el tipo de quinolona. La absorción de ciprofloxacina es la más afectada seguida por la levofloxacina y ofloxacina. La moxifloxacina no se alteraría con la NE.

Se recomienda triturar las tabletas, diluirlas con 20-60 ml de agua estéril e interrumpir la NE 1 hora pre y dos horas post quinolona (no necesario para moxifloxacina). La suspensión de ciprofloxacina no debe administrarse por sonda porque causa obstrucción.

Se han documentado grandes reducciones tanto en la concentración pico como en la biodisponibilidad de la ciprofloxacina cuando se administra por sonda yeyunal comparado con sonda gástrica y esto se debería a que la ciprofloxacina se absorbe principalmente en duodeno por lo que la administración en yeyuno debería evitarse.

Inhibidores de la bomba de protones

Estos medicamentos son ácidos lábiles y se inactivan con  el ácido gástrico por lo que están diseñados para mantener su integridad hasta que llegan al medio alcalino del duodeno donde se absorben. El omeprazol, esomeprazol y lansoprazol pueden darse por sonda porque se encuentran disponibles como cápsulas de liberación retardada rellenas con gránulos con cubierta entérica pero no el pantoprazol y rabeprazol que se presentan como tabletas con cubierta entérica (no triturables).

Para administrar omeprazol o lansoprazol por sondas gástricas grandes, el contenido de las cápsulas puede mezclarse con jugo de manzana o naranja, suministrarlo y posteriormente lavar la sonda con más jugo. Esto asegura un medio ácido que protege los gránulos hasta el duodeno donde la cubierta se disuelve. Debido al riesgo de oclusión, no deberían administrarse con sondas pequeñas. Diluir los gránulos en agua en vez de jugo provoca grumos con más riesgo de obstrucción. En cambio, los gránulos de  esomeprazol  de las cápsulas de liberación retardada o la suspensión oral deben mezclarse con agua antes de administrarse por la sonda.

Para administrar omeprazol o lansoprazol a través de una sonda de yeyunostomía o gastrostomía pequeña se deben preparar soluciones alcalinas. Se disuelven los gránulos en bicarbonato al 8.4%. Esto previene la inactivación de los gránulos al aumentar el pH gástrico y hace menos probables las oclusiones de la sonda. (Hosp Pharm.2004;39:225-37).

Existe una forma comercial en polvo para suspensión oral de omeprazol con bicarbonato de sodio de liberación inmediata (Zegerid) que debe mezclarse sólo con agua y para administrarlo por sonda se debe interrumpir la NE por 3 horas antes y 1 hora después.

Otra opción son las tabletas desintegrables orales de liberación lenta de lansoprazol (Prevacid) que pueden mezclarse con una pequeña cantidad agua y administrarse por sonda.

La suspensión oral de lansoprazol, a diferencia de la suspensión de esomeprazol, no debe administrarse por sonda por ser muy viscosa con alto riesgo de oclusión.

Sondas de alimentación obstruidas

Las sondas pequeñas pueden obstruirse en un 35% de los casos influyendo las características de la fórmula de nutrición, de la sonda, y las técnicas de lavado y administración de medicamentos.

Prevención:

1.     durante NE continua, lavar con 30 ml de agua cada 4 hs

2.     durante NE en bolos o intermitente, lavar después de cada ración con 30 ml de agua

3.     uso profiláctico de una solución de enzima pancreática más bicarbonato

Sonda  obstruida:

1.     agua tibia

2.     bebidas carbonatadas y jugo de arándanos (aunque  pueden empeorar la situación)

3.     solución de enzima pancreática más bicarbonato

4.     dispositivo comercial (Clog Zapper): jeringa con polvo de enzimas que se reconstituye con agua y se instila en la sonda ocluida.

Comentario:

Dra. Mariela Fumale

Especialista en Clínica Médica y Terapia Intensiva

Ex residente Clínica Médica – Hospital Provincial del Centenario - Rosario