Diarrea crónica: buscando la aguja en el pajar

New England Journal of Medicine - Volumen 360; 5 de Febrero, 2009.

El Clinical Problem-Solving “Needle in the Haystack”, algo así como “Una aguja en un pajar”, presenta un interesante caso de Diarrea Crónica (DC). Se trata de una mujer de 50 años que consulta por dolor abdominal y varias deposiciones diarias sin moco, pus ni sangre. Como antecedentes presentaba diagnóstico de hipotiroidismo posterior a tratamiento con Yodo radioactivo por Enfermedad de Graves. No presentaba cambios en los hábitos dietéticos y no había viajado fuera de Estados Unidos. Negaba a su vez (inicialmente), pérdida de peso, hematoquesia, episodios de constipación y diarrea, náuseas, vómitos, prurito o flushing.

Durante el desarrollo del caso, el discusor plantea los diagnósticos diferenciales de DC. De esta discusión se destacan algunos datos sumamente interesantes:

• Define de forma práctica a la diarrea. Si bien definimos su presencia según el número de deposiciones diarias (más de 3) o según el peso de la materia fecal (más de 200 gramos diarios de materia fecal, algo sumamente engorroso), es operativo hablar de “Diarrea” cuando existe una disminución en la consistencia de las heces. Cuando esto se extiende por más de 30 o 45 días hablamos de DC.

• Plantea sus diagnósticos diferenciales más importantes, que incluyen: infecciones crónicas (principalmente en inmunodeprimidos) y recurrentes (haciendo hincapié en la giardiasis), enfermedad inflamatoria intestinal, colitis microscópica,  síndrome de malabsorción (principalmente enfermedad celíaca), abuso de laxantes, efecto adverso de fármacos, enfermedades endocrinológicas (hipertiroidismo), funcional y tumores neuroendócrinos.

• Deja claro los llamados “red flag” (o bandera roja) de la DC. Estos son: diarrea nocturna de menos de 3 meses de evolución, pérdida de peso (más de 5 kg), historia familiar de cáncer de colon, sangrado rectal, anemia. La presencia de estos síntomas en un paciente con DC requieren una evaluación exhaustiva. 

• Marca la utilidad de la determinación del GAP Osmolar Fecal (290 – [(Na fecal + K fecal) × 2]) para  diferenciar a las diarreas secretoras, en las que el valor es menor de 50 mOsm.

• Finalmente tras descartar las causas comunes (y no tan comunes) a través de coprocultivos bacteriológicos (Salmonella, Shigella, Campilobacter) y parasitológicos seriados, toxina de C. difficile, determinación de TSH, estudios endoscópicos e histológicos de duodeno y colon, se diagnostica por TAC una masa en cola de páncreas que junto a la detección del VIP sérico elevado realiza el diagnóstico de VIPoma. Debe resaltarse que la paciente tenía trastornos electrolíticos (principalmente una hipopotasemia refractaria al tratamiento con soluciones orales de potasio). Por último, realza la utilidad de los análogos de larga acción de la somatostatina (octeotride) para controlar la sintomatología en estos casos (mejoría de la diarrea hasta en un 90% de los pacientes).