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En este nuevo suplemento mensual, Clínica-UNR.org engloba cuatros secciones dedicadas de un modo diferente a la revisión y/o el análisis de literatura científica destacada. A las tradicionales secciones "Revista de Revista" y "Artículos on line recomendados", se agregan "Puesta al Día" y "Análisis racional - De la literatura a la práctica cotidiana". El suplemento tiene actualización mensual.

 


La sección "Análisis racional - De la literatura a la práctica cotidiana" de este suplemento está destinada al análisis crítico de revisiones específicas de JAMA, con el fin de optimizar nuestra práctica diaria y llevar a cabo un juicioso empleo de los métodos complementarios de que disponemos. Se encuentra coordinada por el Dr. Sebastián García Zamora.
 

 


 

 

 
 
     Nº 5  -  Septiembre 2009

Análisis racional - De la literatura a la práctica cotidiana


Coordinación: Dr. Sebastian García Zamora

   
 
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¿Está este paciente sufriendo un Infarto Agudo de Miocardio?

Is this patient having a myocardial infarction?

Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH, Simel DL. JAMA, 1998;280(14):1256-63.

 

 

Ha habido numerosos avances en los métodos complementarios para evaluar a los pacientes que consultan por dolor torácico. De todos modos, la anamnesis exhaustiva y el examen físico completo siguen siendo los pilares fundamentales de este proceso. En esta revisión se incluye, además de estas variables, el valor del electrocardiograma (ECG) debido a que es frecuente que el médico que evalua a un paciente con dolor de pecho se vea en la obligación de realizar y analizar él mismo este examen, y tomar decisiones en base a lo observado.

El dolor torácico es un motivo de consulta frecuente; puede presentarse con cierta regularidad, ante determinados desencadenantes, y no estar acompañado de necrosis; a esto se denomina Angina de Pecho Estable (APE), y no es motivo de análisis de la presente. Por el contrario, el dolor de comienzo agudo y de características o en situaciones no habituales puede constituir un Síndrome Coronario Agudo, el cual incluye a la Angina de Pecho Inestable (API) y al Infarto Agudo de Miocardio (IAM) -además de a la muerte súbita-. La Angina Inestable abarca un amplio espectro de posibilidades intermedias entre la APE y el IAM. A su vez, en base a una serie de hallazgos en el examen físico y los examenes complementarios, las anginas inestables pueden subdividirse en alto, moderado o bajo riesgo, teniendo implicancias pronósticas y terapéuticas distintas. Por su parte el término IAM se emplea caundo existe evidencia de necrosis miocárdica, en el contexto de isquemia de este órgano. Al momento de la presente revisión aún se utilizaban los criterios llamados “clásicos” para definir este cuadro, los cuales implican la presencia de al menos 2 de 3 de los siguientes: dolor precordial prolongado, elevación y posterior descenso de las enzimas cardíacas y cambios evolutivos en el ECG. Si bien la clasificación clinica de API, IAM con elevación del segmento ST e IAM sin elevación del segmento ST es la más difundida y empleada, los trabajos que analizaron el valor semiológico de los signos y síntomas en el contexto del dolor torácico agudo no agruparon a los pacientes de este modo, sino que simplemente los subdividieron en dos grupos, basados en la presencia o ausencia de infarto agudo de miocardio (tanto con como sin elevación del segmento ST), incluyendo en el segundo grupo al resto de las etiologías de dolor torácico, entre ellas todos los tipos de angina inestable, como así también los dolores no isquémicos. Esto constituye una cuestión crucial a tener en cuenta, ya que limita los resultados de este trabajo a la diferenciación entre infarto o ausencia del mismo, quedando un “vacío” en la no menos dificil tarea de identificar las causas isquémicas de dolor torácico, de los dolores no cardíacos.

Dentro de los signos y síntomas relacionados con un IAM, el dolor aparece como la queja más frecuente; este suele describirse como opresivo, aplastante o como una “presión”, habitualmenten retroesternal o epigástrico, con irradiación potencial a los brazos, cuello, mandíbula o menos comunmente al abdomen y la espalda. Otros síntomas que pueden estar presentes son diaforesis, nauseas, vomitos, debilidad y síncope. Estos parecen ser más frecuentes en los infartos de cara inferior; se cree que debido a un mayor número de fibras vagales aferentes localizadas en esta region. Como otras sensaciones originadas en las vísceras, el dolor de origen miocárdico es difuso y pobremente localizado. Adicionalmente, sensaciones producidas en otras estructuras intra-torácicas (especialmente en el esófago) pueden originar un dolor indistinguible del dolor cardíaco. Sorprendentemente, datos del seguimiento de la cohorte de Framingham encontraron que hasta un 25% de los infartos pueden no ser reconocidos por los médicos debido a la ausencia de dolor, o a presentaciones con síntomas atípicos.

Muchas condiciones clínicas pueden cursar con dolor torácico: una forma de abordar éste es dividirlo en causas cardíacas y no cardíacas; a las primeras las podemos clasificar en isquémicas y no isquémicas, mientras que a las segundas las podemos agrupar en gastroesofágicas y no gastroesofágicas. Debido a esta amplia gama de posibles diagnósticos, es importante conocer la prevalencia de las distintas patologías involucradas. Lamentablemente no hay buena información al respecto. De cualquier modo, las causas no cardíacas suelen ser más frecuentes, pero las primeras deben ser siempre descartadas (especialmente la etiología isquémica) debido a su mayor gravedad.

Si bien deben ser analizados con cautela debido a limitaciones técnicas o a sus dimensiones, pequeños estudios que han comparado la concordancia entre galenos en el examen de pacientes y/o electrocardiogramas en el contexto de sospecha de isquemia miocárdica muestran una considerable variación, no solo inter-observador sino también intra-observador. La precisión en la interpretación de los ECG parece aumentar con la experiencia del observador; así, cuando los estudios fueron realizados entre cardiólogos, las variaciones fueron menores.

 

A pesar de que las características del examen clínico son extremadamente insensibles para el diagnóstico de infarto, son adecuadamente específicas, y su presencia incrementa considerablemente la posibilidad de éste. La irradiación del dolor fue la característica que más incrementó la probabilidad de estar padeciendo un Infarto, con una mayor extensión del dolor asociado a una mayor probabilidad de infarto. La irradiación al brazo izquierdo tuvo un LR+ de 2.3, mientras que la extendida al hombro derecho fue de 2.9 y, soprprendentemente, la irradiación a ambos brazos tuvo un valor de 7.1. La irradiación unicamente al brazo derecho parecería ser extremadamente específica pero muy insensible; sin embargo, al calcular el LR y su Intervalo de confianza -IC- se observa que los datos han sido obtenidos de un número limitado de pacientes (con un IC sumamente amplio) lo cual relativiza el valor de este dato. El dolor de pecho como síntoma predominante tuvo un LR de 2.0. Otras características que incrementaron la posibilidad de un Infarto fueron la historia previa de IAM, las nauseas, los vómitos y la diaforesis. Llama la atención el escaso valor de la historia previa de infarto. Asimismo, características como la edad, el sexo, la historia de angina o arteriopatía periférica, la duración o los adjetivos para describir el dolor, entre otros, tuvieron todos un LR < 2.0, lo cual implica que son de limitado valor en forma independiente para predecir la ocurrencia de infarto.

Respecto del examen físico, los únicos predictores de valor fueron la presencia de un 3º ruido, la hipotensión (PAS < 80 mmHg) y la presencia de rales crepitantes pulmonares (LR de 3.2, 3.1 y 2.1 respectivamente). La disnea no fue encontrada como signo de valor para el diagnóstico, y la taquicardia y la bradicardia no fueron evaluados. Por otro lado, el análisi de los factores de riesgo clásicos no demostró que ninguno de ellos tenga un papel como predictor independiente de IAM.

Existen a su vez determinadas características que alejan la posibilidad de que el origen de éste sea debido a un infarto. Ellos son: dolor pleurítico (LR- 0.2), dolor descripto como punzante, puñalada o “aguja clavada” (LR- 0.3), el dolor posicional (LR- 0.3) y el dolor reproducido por la palpación (LR- con un rango de 0.2 a 0.4, según las publicaciones).

Respecto al electrocardiograma, la elevación “nueva” de cualquier segmento ST fue el mayor predicto de IAM, con un LR+ con un rango de 5.7 a 53.9, seguido de la aparición de nuevas ondas Q, la cual tuvo un LR+ de 5.3 a 24.8; sin embargo, el valor de este segundo hallazgo disminuye cuando en el análisis se incluyen pacientes que presentaban ondas Q “antiguas”. La presencia de un nuevo defecto en la conducción tuvo un LR+ de 6.3, mientras que el infradesnivel del segmento ST y la presencia de ondas T picudas simétricas y/o invertidas y simétricas (mayores o iguales a 1mm) tuvieron todos un LR+ algo superior a 3. Por el contrario, un ECG completamente normal disminuye grandemente la probabilidad de un IAM, con un LR- de 0.1 a 0.3.

Estos indicadores que aumentan o disminuyen la probabilidad de que un paciente padezca un infarto muchas veces se combinan en un mismo paciente, y reviste un verdadero desafío para el médico tratante el interpretarlos en su conjunto para estimar la probabilidad pos-test de que dicha persona padezca un infarto. Debido a estas dificultades en el diagnóstico, se han ideado numerosos algoritmos y programas informáticos para abordar esta tarea, ninguno de los cuales ha logrado aceptación “universal”. Es opinión de quien suscribe que esto es algo positivo, ya que si bien es innegable que el proceso diagnóstico puede ser dificil, suponer que el razonamiento y la evaluación global de la situación podrán ser reemplazado por un programa computarizado parecería una simplificación un tanto extrema, sin lugar al razonamiento de cada caso en particular.

Debe remarcarse por último que no se ha puesto el debido énfaisis en estudiar la probabilidad pre-test de padecer un infarto, lo cual limita ciertamente la estimación de la probabilidad pos-test de la ocurrencia de este evento. Y esto reviste capital importancia ya que a mayor probabilidad pre-test, más simple será confirmar nuestra sospecha, pero más dificil será descartarla; y la inversa también es válida. Así, ante un paciente con alta sospecha de infarto, aún con un ECG normal, uno no puede descartar esta hipótesis con solo un examen complementario.

 

 

Conclusiones

- La presencia de cualquiera de los siguientes hallazgos incrementa consistentemente la posibilidad de estar sufriendo un infarto: dolor torácico que se irradia a brazo izquierdo, hombro derecho, a ambos brazos; dolor torácico acompañado de diaforesis, nauseas, vómitos, 3º ruido o hipotensión (PAS <80mmHg).

- Cualquiera de los siguientes hallazgos reduce la probabilidad de infarto: dolor torácico de tipo pleurítico, punzante o “en puñalada”, variable con las posiciones o reproducible mediante la palpación.

- Respecto del ECG, la presencia de supradesnivel del segmento ST, nuevas ondas Q, infradesnivel del segmento ST o una alteración “nueva” en la conducción intraventricular son fuertes predictores de infarto.

- La presencia de nuevas ondas Q tiene menor valor y es más dificil de interpretar cuando el ECG basal presenta Q previas.

- Un ECG normal disminuye en forma considerable la posibilidad de un infarto agudo de miocardio.

- Los datos aportados por esta revisión son útiles para evaluar la posibilidad de un IAM, pero no permiten diferenciar entre una angina de pecho inestable (de cualquier grado) y un dolor torácico de causa no isquémica. Esto debe ser tenido muy en cuenta para no aplicar equívocamente estos conceptos.

 

 

Comentario

Heberden, en el año 1768, fue el primero en describir las características del dolor torácico isquémico que actualmente denominamos como “típico” (1). A partir de ello, cualquier dolor que no cumple con las particularidades descriptas como clásicas ha sido denominado “atípico”. Sin embargo, carecemos de trabajos adecuados que fundamenten estas observaciones, fuera de los textos clásicos (2,3) y la opinión de los expertos.

El dolor torácico es un motivo de consulta frecuente, el cual posiciona al médico en el enorme desafío de discernir la etiología del mismo, diferenciando causas “tribiales” de aquellas que amenazan la vida de la persona. Lamentablemente, y pese al enorme coste que representa el diagnóstico desacertado de esta situación en ambas direcciones (1), son escasos los datos con que contamos respecto de la utilidad de la historia clínica y el examen físico como herramientas diagnósticas.

Un muy interesante estudio prospectivo (4) analizó el valor de la anamnesis en el abordaje de los pacientes con dolor torácico que consultaban a un servicio de emergencia. Utilizaron 6 criterios para diferenciar el dolor torácico entre típico y atípico: la localización, características, irradiación, desencadenantes, presencia de signos vegetativos e historia de enfermedad arterial coronaria. De modo notable, la presencia de 4 o más características “típicas” tuvo un VPP bajo para eventos isquémicos agudos y ocurrencia del mismo en los 6 meses siguientes; sin embargo, la presencia de 4 o más características atípicas disminuyeron de modo considerable la posibilidad de que el paciente esté sufriendo un evento isquémico agudo, o que este suceda en los meses posteriores. Los datos tuvieron mayor significación entre mujeres, y en el subgrupo de hombres menores de 40 años. Por otro lado, no hubo diferencias al estratificar a los pacientes según factores de riesgo cardiovascular (como ser diabetes o hipertensión). Hallazgos congruentes arrojó la revisión de Swap y col (1), donde luego de analizar exhaustivamente las características del dolor torácico concluyeron que ningún elemento aislado de la historia tiene suficiente peso para que puedan tomarse decisiones en base a su sola presencia -o ausencia-. En ambos estudios, al igual que en la revisión analizada, resultaron de mayor valor las características “atípicas” del dolor para disminuir la probabilidad de una etiología isquémica, que los elementos que hablarían en favor de ella. Por tanto podemos decir que el interrogatorio no es suficientemente confiable para tomar decisiones diagnósticas sin apoyo de algún otro método complementario, excepto cuando existan claras evidencias de una etiología alternativa (1,4,5,6). Los elementos que más alejan la posibilidad de una etiología isquémica frente a un dolor torácico son las características pleuríticas del mismo, su descripción como “punzante”, su asociación con los cambios de posición o su reproductibilidad con la palpación (1). Es importante remarcar, sin embargo, que tanto la descripción como la interpretación de las características del dolor torácico son fuertemente influidos por la subjetividad, tanto del paciente como del médico; así, debemos ser cautos antes de tildar como “atípico” un dolor, y restarle de este modo la trascendencia que merece.

En lo que respecta al examen físico, ocurre algo similar a lo narrado para la anamnesis; es de mayor valor para descartar causas alternativas, que para certificar una etiología isquémica. Sin embargo dos elementos -la TAS <100 mmHg y la presencia de rales por encima de ambas bases-, los cuales son mencionados en la revisión de Panju y col. como predictores de IAM, han sido empleados en el Protocolo de Gooldman modificado para el abordaje de pacientes con dolor torácico (5,6). Este protocolo ha sido ampliamente validado, y estudios prospectivos han demostrado su utilidad para mejorar la toma de decisiones en estos casos. Dicho protocolo sugiere, al igual que la mayoría de las recomendaciones actuales (7) la realización de un ECG tan pronto como sea posible -idealmente dentro de los primeros 10 minutos de contacto con el paciente- siempre que exista la sospecha de isquemia aguda. Pero no debemos olvidar que la Sensibilidad del ECG inicial es limitado -20% a 60% según distintos trabajos-(1), y casi un 50% de las API pueden tener un ECG normal o dudoso (5). Además, la probabilidad de IAM con un ECG normal es de alrededor de 3% (vale decir, aunque parezca una obviedad, que no es nula!), y la utilización de esta herramienta como único elemento ha sido relacionado en algunas series como el predictor más fuerte para dar de alta equivocadamente a pacientes con un SCA (5). Esto último no es una cuestión menor; series locales hablan de que aproximadamente un 10% de pacientes con SCA son dados de alta erróneamente, hecho que incrementa considerablemente la mortalidad de estos pacientes (6).

Parte de las dificultades en la evaluación de los pacientes con dolor torácico radica en el hecho de que hasta un 25% de los SCA pueden presentarse con dolor no típico (disnea, síncope, debilidad, entre otros) o incluso ser asintomáticos (5). Esto ha motivado la implementación de unidades de dolor torácico -UDT-, las cuales, mediante la realización de ECG y enzimas seriadas permitirían un mejor manejo de los pacientes que, luego de la revisión inicial, no logran ser encasillados dentro de un grupo determinado. Estas unidades han demostrado reducir errores diagnósticos, estancia hospitalaria y costos (5,6) sin precisar para ello más que un electrocardiógrafo, determinaciones de marcadores cardíacos, y la posibilidad de mantener en observación por un tiempo variable -habitualmente 6 a 12 hs, según cada institución- a un sujeto que consulta por dolor torácico. Cabe remarcar que la radiografía de torax no es un elemento indispensable en el proceso diagnóstico, y su utilización está supeditada a las sospechas diagnósticas (5,6).

En materia de marcadores cardíacos, la implementación de las troponinas ha sido un importante aporte dado su elevada sensibilidad y especificidad, al punto que hoy en día se consideran uno de los marcadores de elección -junto a la CPK-MB- en casos de dolor torácico (5,6,8). En un intento por lograr uniformidad en los conceptos, se ha propuesto una nueva definición “universal” de infarto (8), que intenta reemplazar a la clásica, citada en la presente revisión. Podríamos resumir a esta nueva definición de la siguiente manera; aumento típico y caída gradual (troponinas) o aumento y caída más rápido (CPK-MB) de marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica con uno o más de los siguientes: síntomas de isquemia, nuevas ondas Q en el electrocardiograma, cambios electrocardiográficos isquémicos (ST elevado o deprimido) o intervención coronaria (angioplastia, cirugía) (8). Queda claro que el énfasis en esta nueva definición está puesto en el aumento de los biomarcadores. Esto ha generado nuevos estudios tendientes a encontrar técnicas que permitan detectar de modo más precoz el aumento de las troponinas en cuadros de necrosis miocárdica (9,10) lo cual constituye una de sus limitaciones en el presente.

Pero independientemente de los avances y las definiciones, es innegable que la evaluación de los pacientes con dolor torácico no es, y probablemente nunca lo sea, una tarea sencilla. Si bien más datos son necesarios para poder precisar con exactitud el valor de cada elemento diagnóstico, es importante remarcar que ningún instrumento con que contamos actualmente puede, de modo aislado, diagnosticar o descartar la presencia de un síndrome coronario agudo en un paciente con dolor torácico. Es, sin duda, la integración de todos los elementos recabados en cada caso, la única estrategia para arribar al diagnóstico de dicha situación. Y siempre que exista una duda razonable, más estudios deberán realizarse, a fin de reducir las posibilidades de un diagnóstico erróneo.

Por todo ello, la visión global del paciente y su contexto son fundamentales para arribar a un diagnóstico apropiado. La implementación de unidades de dolor, de modo real o al menos de manera “funcional” -es decir de forma “operativa”, aunque no dispongamos de la infraestructura correspondiente- parecería ser el camino más apropiado para mejorar nuestra toma de decisiones.

 

 

Referencias

1) Swap CJ, Nagurney JT. Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA. 2005 Nov 23;294(20):2623-9.

2) Caíno HV. Sánchez RJ. Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina; 1988.

3) Argente H, Álvarez M. Semiología Médica. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Editorial Médica Panamericana. 1º Edición, Buenos Aires, Argentina; 2005.

4) Schillinger M, Sodeck G, Meron G, Janata K, Nikfardjam M, Rauscha F, Laggner AN, Domanovits H. Acute chest pain--identification of patients at low risk for coronary events. The impact of symptoms, medical history and risk factors. Wien Klin Wochenschr. 2004 Feb 16;116(3):83-9.

5) Doval HC, Tajer CD. Evidencias en Cardiología IV; de los ensayos clínicos a las conductas terapéuticas. Editorial Manual Moderno. 4º Edición. Buenos Aires, Argentina; 2005.

6) Doval HC, Tajer CD. Evidencias en Cardiología V; de los ensayos clínicos a las conductas terapéuticas. Editorial Manual Moderno. 5º Edición. Buenos Aires, Argentina; 2008.

7) 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 8: Stabilization of the Patient With Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2005;112:IV-89-IV-110.

8) Thygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2007 Nov 27;50(22):2173-95.

9) Keller T, Zeller T, Peetz D, Tzikas S, Roth A, Czyz E, Bickel C, Baldus S, Warnholtz A, Fröhlich M, Sinning CR, Eleftheriadis MS, Wild PS, Schnabel RB, Lubos E, Jachmann N, Genth-Zotz S, Post F, Nicaud V, Tiret L, Lackner KJ, Münzel TF, Blankenberg S. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2009 Aug 27;361(9):868-77.

10) Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C, Hartwiger S, Biedert S, Schaub N, Buerge C, Potocki M, Noveanu M, Breidthardt T, Twerenbold R, Winkler K, Bingisser R, Mueller C. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med. 2009 Aug 27;361(9):858-67.

 

Indice

 Puesta al día

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 Revista de Revistas

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