¿Está este paciente
sufriendo un Infarto Agudo de Miocardio?
Is this patient having a myocardial infarction?
Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH, Simel DL.
JAMA,
1998;280(14):1256-63.
Ha habido numerosos avances en los métodos
complementarios para evaluar a los pacientes que
consultan por dolor torácico. De todos modos, la
anamnesis exhaustiva y el examen físico completo siguen
siendo los pilares fundamentales de este proceso. En
esta revisión se incluye, además de estas variables, el
valor del electrocardiograma (ECG) debido a que es
frecuente que el médico que evalua a un paciente con
dolor de pecho se vea en la obligación de realizar y
analizar él mismo este examen, y tomar decisiones en
base a lo observado.
El dolor torácico es un motivo de consulta frecuente;
puede presentarse con cierta regularidad, ante
determinados desencadenantes, y no estar acompañado de
necrosis; a esto se denomina Angina de Pecho Estable
(APE), y no es motivo de análisis de la presente. Por el
contrario, el dolor de comienzo agudo y de
características o en situaciones no habituales puede
constituir un Síndrome Coronario Agudo, el cual incluye
a la Angina de Pecho Inestable (API) y al Infarto Agudo
de Miocardio (IAM) -además de a la muerte súbita-. La
Angina Inestable abarca un amplio espectro de
posibilidades intermedias entre la APE y el IAM. A su
vez, en base a una serie de hallazgos en el examen
físico y los examenes complementarios, las anginas
inestables pueden subdividirse en alto, moderado o bajo
riesgo, teniendo implicancias pronósticas y terapéuticas
distintas. Por su parte el término IAM se emplea caundo
existe evidencia de necrosis miocárdica, en el contexto
de isquemia de este órgano. Al momento de la presente
revisión aún se utilizaban los criterios llamados
“clásicos” para definir este cuadro, los cuales implican
la presencia de al menos 2 de 3 de los siguientes: dolor
precordial prolongado, elevación y posterior descenso de
las enzimas cardíacas y cambios evolutivos en el ECG. Si
bien la clasificación clinica de API, IAM con elevación
del segmento ST e IAM sin elevación del segmento ST es
la más difundida y empleada, los trabajos que analizaron
el valor semiológico de los signos y síntomas en el
contexto del dolor torácico agudo no agruparon a los
pacientes de este modo, sino que simplemente los
subdividieron en dos grupos, basados en la presencia o
ausencia de infarto agudo de miocardio (tanto con como
sin elevación del segmento ST), incluyendo en el segundo
grupo al resto de las etiologías de dolor torácico,
entre ellas todos los tipos de angina inestable, como
así también los dolores no isquémicos. Esto constituye
una cuestión crucial a tener en cuenta, ya que limita
los resultados de este trabajo a la diferenciación entre
infarto o ausencia del mismo, quedando un “vacío” en la
no menos dificil tarea de identificar las causas
isquémicas de dolor torácico, de los dolores no
cardíacos.
Dentro de los signos y síntomas relacionados con un IAM,
el dolor aparece como la queja más frecuente; este suele
describirse como opresivo, aplastante o como una
“presión”, habitualmenten retroesternal o epigástrico,
con irradiación potencial a los brazos, cuello,
mandíbula o menos comunmente al abdomen y la espalda.
Otros síntomas que pueden
estar presentes son diaforesis, nauseas, vomitos,
debilidad y síncope. Estos parecen ser más frecuentes en
los infartos de cara inferior; se cree que debido a un
mayor número de fibras vagales aferentes localizadas en
esta region. Como otras sensaciones originadas en las
vísceras, el dolor de origen miocárdico es difuso y
pobremente localizado. Adicionalmente, sensaciones
producidas en otras estructuras intra-torácicas
(especialmente en el esófago) pueden originar un dolor
indistinguible del dolor cardíaco. Sorprendentemente,
datos del seguimiento de la cohorte de Framingham
encontraron que hasta un 25% de los infartos pueden no
ser reconocidos por los médicos debido a la ausencia de
dolor, o a presentaciones con síntomas atípicos.
Muchas condiciones clínicas pueden cursar con dolor
torácico: una forma de abordar éste es dividirlo en
causas cardíacas y no cardíacas; a las primeras las
podemos clasificar en isquémicas y no isquémicas,
mientras que a las segundas las podemos agrupar en
gastroesofágicas y no gastroesofágicas. Debido a esta
amplia gama de posibles diagnósticos, es importante
conocer la prevalencia de las distintas patologías
involucradas. Lamentablemente no hay buena información
al respecto. De cualquier modo, las causas no cardíacas
suelen ser más frecuentes, pero las primeras deben ser
siempre descartadas (especialmente la etiología
isquémica) debido a su mayor gravedad.
Si bien deben ser analizados con cautela debido a
limitaciones técnicas o a sus dimensiones, pequeños
estudios que han comparado la concordancia entre galenos
en el examen de pacientes y/o electrocardiogramas en el
contexto de sospecha de isquemia miocárdica muestran una
considerable variación, no solo inter-observador sino
también intra-observador. La precisión en la
interpretación de los ECG parece aumentar con la
experiencia del observador; así, cuando los estudios
fueron realizados entre cardiólogos, las variaciones
fueron menores.
A pesar de que las características del examen clínico
son extremadamente insensibles para el diagnóstico de
infarto, son adecuadamente específicas, y su presencia
incrementa considerablemente la posibilidad de éste. La
irradiación del dolor fue la característica que más
incrementó la probabilidad de estar padeciendo un
Infarto, con una mayor extensión del dolor asociado a
una mayor probabilidad de infarto. La irradiación al
brazo izquierdo tuvo un LR+ de 2.3, mientras que la
extendida al hombro derecho fue de 2.9 y,
soprprendentemente, la irradiación a ambos brazos tuvo
un valor de 7.1. La irradiación unicamente al brazo
derecho parecería ser extremadamente específica pero muy
insensible; sin embargo, al calcular el LR y su
Intervalo de confianza -IC- se observa que los datos han
sido obtenidos de un número limitado de pacientes (con
un IC sumamente amplio) lo cual relativiza el valor de
este dato. El dolor de pecho como síntoma predominante
tuvo un LR de 2.0. Otras características que
incrementaron la posibilidad de un Infarto fueron la
historia previa de IAM, las nauseas, los vómitos y la
diaforesis. Llama la atención el escaso valor de la
historia previa de infarto. Asimismo, características
como la edad, el sexo, la historia de angina o
arteriopatía periférica, la duración o los adjetivos
para describir el dolor, entre otros, tuvieron todos un
LR < 2.0, lo cual implica que son de limitado valor en
forma independiente para predecir la ocurrencia de
infarto.
Respecto del examen físico, los únicos predictores de
valor fueron la presencia de un 3º ruido, la hipotensión
(PAS < 80 mmHg) y la presencia de rales crepitantes
pulmonares (LR de 3.2, 3.1 y 2.1 respectivamente). La
disnea no fue encontrada como signo de valor para el
diagnóstico, y la taquicardia y la bradicardia no fueron
evaluados. Por otro lado, el análisi de los factores de
riesgo clásicos no demostró que ninguno de ellos tenga
un papel como predictor independiente de IAM.
Existen a su vez determinadas características que alejan
la posibilidad de que el origen de éste sea debido a un
infarto. Ellos son: dolor pleurítico (LR- 0.2), dolor
descripto como punzante, puñalada o “aguja clavada” (LR-
0.3), el dolor posicional (LR- 0.3) y el dolor
reproducido por la palpación (LR- con un rango de 0.2 a
0.4, según las publicaciones).
Respecto al electrocardiograma, la elevación “nueva” de
cualquier segmento ST fue el mayor predicto de IAM, con
un LR+ con un rango de 5.7 a 53.9, seguido de la
aparición de nuevas ondas Q, la cual tuvo un LR+ de 5.3
a 24.8; sin embargo, el valor de este segundo hallazgo
disminuye cuando en el análisis se incluyen pacientes
que presentaban ondas Q “antiguas”. La presencia de un
nuevo defecto en la conducción tuvo un LR+ de 6.3,
mientras que el infradesnivel del segmento ST y la
presencia de ondas T picudas simétricas y/o invertidas y
simétricas (mayores o iguales a 1mm) tuvieron todos un
LR+ algo superior a 3. Por el contrario, un ECG
completamente normal disminuye grandemente la
probabilidad de un IAM, con un LR- de 0.1 a 0.3.
Estos indicadores que aumentan o disminuyen la
probabilidad de que un paciente padezca un infarto
muchas veces se combinan en un mismo paciente, y reviste
un verdadero desafío para el médico tratante el
interpretarlos en su conjunto para estimar la
probabilidad pos-test de que dicha persona padezca un
infarto. Debido a estas dificultades en el diagnóstico,
se han ideado numerosos algoritmos y programas
informáticos para abordar esta tarea, ninguno de los
cuales ha logrado aceptación “universal”. Es opinión de
quien suscribe que esto es algo positivo, ya que si bien
es innegable que el proceso diagnóstico puede ser
dificil, suponer que el razonamiento y la evaluación
global de la situación podrán ser reemplazado por un
programa computarizado parecería una simplificación un
tanto extrema, sin lugar al razonamiento de cada caso en
particular.
Debe remarcarse por último que no se ha puesto el debido
énfaisis en estudiar la probabilidad pre-test de padecer
un infarto, lo cual limita ciertamente la estimación de
la probabilidad pos-test de la ocurrencia de este
evento. Y esto reviste capital importancia ya que a
mayor probabilidad pre-test, más simple será confirmar
nuestra sospecha, pero más dificil será descartarla; y
la inversa también es válida. Así, ante un paciente con
alta sospecha de infarto, aún con un ECG normal, uno no
puede descartar esta hipótesis con solo un examen
complementario.
Conclusiones
- La presencia de cualquiera de los siguientes hallazgos
incrementa consistentemente la posibilidad de estar
sufriendo un infarto: dolor torácico que se irradia a
brazo izquierdo, hombro derecho, a ambos brazos; dolor
torácico acompañado de diaforesis, nauseas, vómitos, 3º
ruido o hipotensión (PAS <80mmHg).
- Cualquiera de los siguientes hallazgos reduce la
probabilidad de infarto: dolor torácico de tipo
pleurítico, punzante o “en puñalada”, variable con las
posiciones o reproducible mediante la palpación.
- Respecto del ECG, la presencia de supradesnivel del
segmento ST, nuevas ondas Q, infradesnivel del segmento
ST o una alteración “nueva” en la conducción
intraventricular son fuertes predictores de infarto.
- La presencia de nuevas ondas Q tiene menor valor y es
más dificil de interpretar cuando el ECG basal presenta
Q previas.
- Un ECG normal disminuye en forma considerable la
posibilidad de un infarto agudo de miocardio.
- Los datos aportados por esta revisión son útiles para
evaluar la posibilidad de un IAM, pero no permiten
diferenciar entre una angina de pecho inestable (de
cualquier grado) y un dolor torácico de causa no
isquémica. Esto debe ser tenido muy en cuenta para no
aplicar equívocamente estos conceptos.
Comentario
Heberden, en el año 1768, fue el primero en describir
las características del dolor torácico isquémico que
actualmente denominamos como “típico” (1). A partir de
ello, cualquier dolor que no cumple con las
particularidades descriptas como clásicas ha sido
denominado “atípico”. Sin embargo, carecemos de trabajos
adecuados que fundamenten estas observaciones, fuera de
los textos clásicos (2,3) y la opinión de los expertos.
El dolor torácico es un motivo de consulta frecuente, el
cual posiciona al médico en el enorme desafío de
discernir la etiología del mismo, diferenciando causas
“tribiales” de aquellas que amenazan la vida de la
persona. Lamentablemente, y pese al enorme coste que
representa el diagnóstico desacertado de esta situación
en ambas direcciones (1), son escasos los datos con que
contamos respecto de la utilidad de la historia clínica
y el examen físico como herramientas diagnósticas.
Un muy interesante estudio prospectivo (4) analizó el
valor de la anamnesis en el abordaje de los pacientes
con dolor torácico que consultaban a un servicio de
emergencia. Utilizaron 6 criterios para diferenciar el
dolor torácico entre típico y atípico: la localización,
características, irradiación, desencadenantes, presencia
de signos vegetativos e historia de enfermedad arterial
coronaria. De modo notable, la presencia de 4 o más
características “típicas” tuvo un VPP bajo para eventos
isquémicos agudos y ocurrencia del mismo en los 6 meses
siguientes; sin embargo, la presencia de 4 o más
características atípicas disminuyeron de modo
considerable la posibilidad de que el paciente esté
sufriendo un evento isquémico agudo, o que este suceda
en los meses posteriores. Los datos tuvieron mayor
significación entre mujeres, y en el subgrupo de hombres
menores de 40 años. Por otro lado, no hubo diferencias
al estratificar a los pacientes según factores de riesgo
cardiovascular (como ser diabetes o hipertensión).
Hallazgos congruentes arrojó la revisión de Swap y col
(1), donde luego de analizar exhaustivamente las
características del dolor torácico concluyeron que
ningún elemento aislado de la historia tiene suficiente
peso para que puedan tomarse decisiones en base a su
sola presencia -o ausencia-. En ambos estudios, al igual
que en la revisión analizada, resultaron de mayor valor
las características “atípicas” del dolor para disminuir
la probabilidad de una etiología isquémica, que los
elementos que hablarían en favor de ella. Por tanto
podemos decir que el interrogatorio no es
suficientemente confiable para tomar decisiones
diagnósticas sin apoyo de algún otro método
complementario, excepto cuando existan claras evidencias
de una etiología alternativa (1,4,5,6). Los elementos
que más alejan la posibilidad de una etiología isquémica
frente a un dolor torácico son las características
pleuríticas del mismo, su descripción como “punzante”,
su asociación con los cambios de posición o su
reproductibilidad con la palpación (1). Es importante
remarcar, sin embargo, que tanto la descripción como la
interpretación de las características del dolor torácico
son fuertemente influidos por la subjetividad, tanto del
paciente como del médico; así, debemos ser cautos antes
de tildar como “atípico” un dolor, y restarle de este
modo la trascendencia que merece.
En lo que respecta al examen físico, ocurre algo similar
a lo narrado para la anamnesis; es de mayor valor para
descartar causas alternativas, que para certificar una
etiología isquémica. Sin embargo dos elementos -la TAS
<100 mmHg y la presencia de rales por encima de ambas
bases-, los cuales son mencionados en la revisión de
Panju y col. como predictores de IAM, han sido empleados
en el Protocolo de Gooldman modificado para el abordaje
de pacientes con dolor torácico (5,6). Este protocolo ha
sido ampliamente validado, y estudios prospectivos han
demostrado su utilidad para mejorar la toma de
decisiones en estos casos. Dicho protocolo sugiere, al
igual que la mayoría de las recomendaciones actuales (7)
la realización de un ECG tan pronto como sea posible
-idealmente dentro de los primeros 10 minutos de
contacto con el paciente- siempre que exista la sospecha
de isquemia aguda. Pero no debemos olvidar que la
Sensibilidad del ECG inicial es limitado -20% a 60%
según distintos trabajos-(1), y casi un 50% de las API
pueden tener un ECG normal o dudoso (5). Además, la
probabilidad de IAM con un ECG normal es de alrededor de
3% (vale decir, aunque parezca una obviedad, que no es
nula!), y la utilización de esta herramienta como único
elemento ha sido relacionado en algunas series como el
predictor más fuerte para dar de alta equivocadamente a
pacientes con un SCA (5). Esto último no es una cuestión
menor; series locales hablan de que aproximadamente un
10% de pacientes con SCA son dados de alta erróneamente,
hecho que incrementa considerablemente la mortalidad de
estos pacientes (6).
Parte de las dificultades en la evaluación de los
pacientes con dolor torácico radica en el hecho de que
hasta un 25% de los SCA pueden presentarse con dolor no
típico (disnea, síncope, debilidad, entre otros) o
incluso ser asintomáticos (5). Esto ha motivado la
implementación de unidades de dolor torácico -UDT-, las
cuales, mediante la realización de ECG y enzimas
seriadas permitirían un mejor manejo de los pacientes
que, luego de la revisión inicial, no logran ser
encasillados dentro de un grupo determinado. Estas
unidades han demostrado reducir errores diagnósticos,
estancia hospitalaria y costos (5,6) sin precisar para
ello más que un electrocardiógrafo, determinaciones de
marcadores cardíacos, y la posibilidad de mantener en
observación por un tiempo variable -habitualmente 6 a 12
hs, según cada institución- a un sujeto que consulta por
dolor torácico. Cabe remarcar que la radiografía de
torax no es un elemento indispensable en el proceso
diagnóstico, y su utilización está supeditada a las
sospechas diagnósticas (5,6).
En materia de marcadores cardíacos, la implementación de
las troponinas ha sido un importante aporte dado su
elevada sensibilidad y especificidad, al punto que hoy
en día se consideran uno de los marcadores de elección
-junto a la CPK-MB- en casos de dolor torácico (5,6,8).
En un intento por lograr uniformidad en los conceptos,
se ha propuesto una nueva definición “universal” de
infarto (8), que intenta reemplazar a la clásica, citada
en la presente revisión. Podríamos resumir a esta nueva
definición de la siguiente manera; aumento típico y
caída gradual (troponinas) o aumento y caída más rápido
(CPK-MB) de marcadores bioquímicos de necrosis
miocárdica con uno o más de los siguientes: síntomas de
isquemia, nuevas ondas Q en el electrocardiograma,
cambios electrocardiográficos isquémicos (ST elevado o
deprimido) o intervención coronaria (angioplastia,
cirugía) (8). Queda claro que el énfasis en esta nueva
definición está puesto en el aumento de los
biomarcadores. Esto ha generado nuevos estudios
tendientes a encontrar técnicas que permitan detectar de
modo más precoz el aumento de las troponinas en cuadros
de necrosis miocárdica (9,10) lo cual constituye una de
sus limitaciones en el presente.
Pero independientemente de los avances y las
definiciones, es innegable que la evaluación de los
pacientes con dolor torácico no es, y probablemente
nunca lo sea, una tarea sencilla. Si bien más datos son
necesarios para poder precisar con exactitud el valor de
cada elemento diagnóstico, es importante remarcar que
ningún instrumento con que contamos actualmente puede,
de modo aislado, diagnosticar o descartar la presencia
de un síndrome coronario agudo en un paciente con dolor
torácico. Es, sin duda, la integración de todos los
elementos recabados en cada caso, la única estrategia
para arribar al diagnóstico de dicha situación. Y
siempre que exista una duda razonable, más estudios
deberán realizarse, a fin de reducir las posibilidades
de un diagnóstico erróneo.
Por todo ello, la visión global del paciente y su
contexto son fundamentales para arribar a un diagnóstico
apropiado. La implementación de unidades de dolor, de
modo real o al menos de manera “funcional” -es decir de
forma “operativa”, aunque no dispongamos de la
infraestructura correspondiente- parecería ser el camino
más apropiado para mejorar nuestra toma de decisiones.
Referencias
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