Infección por clostridium difficile: un diagnóstico

Annals of Internal Medicine – Volumen 151; 4 de Agosto de 2009.

La “infección por Clostridium difficile”, previamente denominada “diarrea asociada a C. difficile“ es cada vez más frecuente, virulenta y resistente a la terapia standart con metronidazol. Este escenario requiere que el diagnóstico etiológico de esta entidad sea adecuado para poder realizar un tratamiento preciso. El artículo “¿Tiene mi paciente una infección por C. difficile?” publicado en la revista Annals of Internal Medicine de agosto de 2009, revisa la aproximación diagnóstica focalizada en los métodos de detección de la toxina de este patógeno en materia fecal (MF) debido a la ausencia de consenso actual en este tema. Es interesante rescatar los siguientes conceptos:     

·         Dos principios fundamentales rigen el diagnóstico de infección por C.difficile: primero, la presencia de diarrea clínicamente significativa (3 o más deposiciones por día por 1 o 2 días) en un paciente con factores de riesgo; segundo, la presencia de pseudomembranas en el colon o, lo que se realiza habitualmente, la detección de C. difficile productor de toxina. Esto último se logra realizando el cultivo anaerobio de materia fecal o mediante la detección de sus toxinas A y/o B por técnicas de laboratorio.    

·         Los test diagnósticos en MF más utilizados, test de enzimo inmunoensayo (o ELISA) y glutamato deshidrogenasa (GDH; o antígeno común), son test rápidos aunque han demostrado tener sus limitaciones en cuestiones de sensibilidad (32 a 73% para el primero y del 69% para el segundo).

·         Debido a la alta especificidad del test de ELISA (85 a 97-100%) y a la posibilidad de un aumento de la sensibilidad con los test repetidos demostrado en un estudio, se han propuesto la repetición seriada de estos en casos un resultado inicial negativo (por ej. 3 test de ELISA en una semana). Estudios comparativos han evidenciado las limitaciones de esta estrategia, por lo que se hace mención a la necesidad de nuevos test que combinen ambas cualidades.

·         La detección del gen que codifica la producción de toxina B, la que parece ser realmente patógena (no la A), a través de la versión cuantitativa de la Reacción en Cadena de la Polimerasa (cPCR) recientemente disponible es un test rápido y altamente sensible y específico (85 a 95% y 97 a 100%, respectivamente). Debido a su alta sensibilidad y por ende, la probabilidad de resultados falsos-positivos, sólo debe solicitarse en pacientes que presenten probabilidad clínica de padecer una infección por C. difficile, uno de los dos principios básicos para el diagnóstico. La colonización en pacientes hospitalizados es común (50% de los pacientes luego de 4 semanas).

·         Los autores expresan que la MF de los pacientes con test falsamente negativos probablemente presente alguna sustancia responsable de dicho resultado y que por lo tanto la repetición del mismo test no sería una buena aproximación para el diagnóstico. Por esto proponen que ante un test negativo inicial en un paciente con clínica compatible, el segundo test de laboratorio debe ser realizado por una técnica distinta.

Como conclusión, los autores recomiendan que sólo se realicen test de detección de C. diffficile en MF en aquellos pacientes con 3 o más deposiciones en 24 horas. El test diagnóstico que se realice debe estar destinado a identificar la toxina B y, de ser posible, realizar el más sensible (cPCR). De existir un test negativo inicial (ELISA, GHB o cPCR) en este contexto, realizar un test diferente. Debido a que aún no hay consenso sobre la adecuada aproximación diagnóstica los médicos debemos seguir interiorizándonos en este tema.   

Peterson LR, Robicsek A. Does my patient have clostridium difficile Infection? Improving patient care. Ann Intern Med. 2009;151:176-179.