Impacto de la restricción de quinolonas en los patrones
de resistencia de la Escherichia coli aislada en
urocultivos en la comunidad
B S Gottesman, Y Carmeli, P Shitrit and M Chowers.
Clinical Infectious Diseases 2009;49:869–875
LINK:
http://www.journals.uchicago.edu/doi/pdf/10.1086/605530
Este estudio se
efectuó en Israel. Temiéndose un posible ataque
bioterrorista con Bacillus anthracis, y con el objeto de
preservar a las quinolonas para su empleo en profilaxis
post exposición, se ordenó la restricción en el empleo
de ciprofloxacina en toda la nación, desde octubre de
2001 hasta mayo de 2002 (total 7 meses). Se ordenó la
reducción de la prescripción de ciprofloxacina porque
esta representaba el 90 % de las quinolonas prescriptas
Durante ese periodo
la prescripción de ciprofloxacina solo podía hacerse con
autorización de los médicos jefes; la medida fue
efectiva y redujo su consumo en más del 40 %.
La idea de este
trabajo fue evaluar en una comunidad definida, el efecto
de dicha intervención sobre la resistencia bacteriana;
se investigó en un distrito, la resistencia de la
Escherichia coli a las quinolonas, en cultivos de orina.
Se encontró que la mencionada reducción del consumo de
ciprofloxacina, aumentó en forma estadísticamente
significativa la susceptibilidad de la Escherichia coli
a las quinolonas; antes de la restricción el 12 %
(promedio) de los aislados de E coli eran no
susceptibles y durante el periodo de restricción los
aislados no susceptibles descendieron a un 9 %; además
observaron que en los periodos estacionales en que más
se prescribían las quinolonas, el promedio de aislados
no susceptibles subía al 14%, descendiendo rápidamente
cuando el mayor uso estacional cesaba; el rápido
establecimiento de esa relación inversa entre consumo de
quinolonas y aislados de E. coli no susceptibles a
ellas, es visto por algunos como que el costo de
mantener la resistencia es muy alto para la bacteria.
Es sumamente
interesante observar la Figura 2; en ella se aprecia la
susceptibilidad de la E coli en los tres periodos
analizados (22 meses pre intervención, 7 meses de
intervención y 26 meses post intervención); es para
destacar el casi inmediato aumento de susceptibilidad de
la bacteria que se observó con la restricción del empleo
de ciprofloxacina.
También fue casi
inmediata la disminución de susceptibilidad de esta
bacteria, finalizado el periodo de restricción en el uso
de ciprofloxacina, durante el que se produjo un
incremento en la prescripción. Los consumos de
ciprofloxacina previo, durante la restricción y post
restricción, se muestran en la Figura 1.
En el texto los
autores discuten las limitaciones del trabajo y las
diferencias que existen entre estudios de resistencia
bacteriana efectuados en un hospital y los efectuados en
la comunidad.
Asimismo comentan
los datos existentes acerca de los patrones de
susceptibilidad de diversos microorganismos, a
diferentes antibióticos, luego de que por alguna razón
disminuyera su consumo, comentando los casos de
cloranfenicol, macrólidos, penicilinas y sulfonamidas.
Enfatizan en este
estudio, que el aumento de susceptibilidad de la E coli
a las quinolonas, se produjo en forma casi inmediata a
la disminución de su consumo, a diferencia de lo
descrito con otros antibióticos, en otros estudios
efectuados en comunidad; ejemplo, para el caso de los
macrólidos transcurrieron 3 años para que disminuyera
en un 50 % la resistencia del Streptococcus pyogenes y
en el caso de las penicilinas transcurrieron 4 años para
que disminuyera en un 25 % la resistencia del
Streptococcus pneumoniae.
EDITORIAL COMMENTARY
Will a Reduction in Community Prescribing of Quinolones
Decrease the Prevalence of Quinolone Resistance?
P Davey and L Urquhart.Clinical Infectious Diseases
2009;49:876–877
http://www.journals.uchicago.edu/doi/pdf/10.1086/605531
Los editorialistas
enfatizan la robustez del método de series de tiempo
interrumpido, empleado por Gottesman y cols, para
estudiar el efecto de la prescripción de antibióticos
sobre la resistencia bacteriana.
En el caso de este
estudio se trataría de una intervención planificada,
esto es, la reducción del consumo de quinolonas, forzada
por las razones antes señaladas, lo que también confiere
fuerza al estudio, en comparación con intervenciones no
planificadas.
Asimismo comentan
sus debilidades.
Estiman que el
estudio provee importante nueva evidencia de que la
resistencia de la E coli a las quinolonas está vinculada
con su prescripción en la comunidad y apoya la necesidad
de realizar esfuerzos para reducir el uso innecesario de
quinolonas, ejemplo en infecciones respiratorias, donde
existen otras opciones, y en infecciones de la piel y
tejidos blandos causadas por bacterias Gram positivas,
para las que ellas son relativamente inefectivas.
En consonancia con
lo que dicen los autores del Editorial recién comentado,
acerca de la eficacia de las quinolonas en infecciones
por bacterias Gram positivas, ver la Guía de
Prescripción Terapéutica de la Agencia Española de
Medicamentos y Productos Sanitarios:
http://www.imedicinas.com/GPTage/Open.php?Y2EwNXNlMDFzYjEy
Este es un aspecto
cuyo conocimiento es importante, dado que la propaganda
médica, que lógicamente busca vender, nos recomienda
quinolonas en infecciones para las que hay opciones
mejores.
El rol de las
fluoroquinolonas respiratorias (ejemplo levofloxacina)
en la neumonía adquirida en la comunidad, puede
consultarse en:
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic
Society Consensus Guidelines on the Management of
Community-Acquired Pneumonia in Adults
L A. Mandell and others. CID 2007:44 (Suppl 2) • S27-S72
http://www.journals.uchicago.edu/doi/pdf/10.1086/511159
Indicaciones
resumidas en Tabla 7 de página S45
Para resumir, las
quinolonas son un arma terapéutica muy importante, cuya
eficacia es conveniente resguardar, retardando la
aparición de resistencia mediante un uso más responsable
que el actual |