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¿Tiene este paciente esplenomegalia?
Grover SA, Barkun AN, Sackett DL.
The rational clinical examination. Does this patient
have splenomegaly?
JAMA. 1993 Nov 10;270(18):2218-21
El examen del bazo se realiza para intentar establecer
si éste es palpable. La mayoría de los bazos palpables
se encontrarán aumentados de tamaño, y la esplenomegalia
en un adulto requiere una explicación. Hay muchas causas
importantes de esplenomegalia, entre las que debemos
jerarquizar las neoplasias, infecciones o
conectivopatías. Sin embargo muchas de estas causas son
raras, o es poco frecuente que cursen solamente con
esplenomegalia, y cuando detectamos este hallazgo de
forma aislada suele corresponder a infecciones
inespecíficas, o es posible que no podamos detectar una
causa obvia.
Existe una gran variación anatómica en el tamaño del
bazo. Se ha demostrado que es mayor en sujetos de raza
blanca, como así también que presenta mayores
dimensiones en hombres que en mujeres, como así en
sujetos de menor edad. Recientemente se han sugerido
criterios ecográficos de “normalidad”, definiendo
esplenomegalia cuando el órgano tenga un diámetro
cefalocaudal mayor o igual a 13 cm.
Cuando aumenta de tamaño el bazo puede comprimir al
estómago, pero no puede hacer lo mismo con la columna,
el diafragma o el riñón; esto explica que su polo
anterior descienda siguiendo el trayecto de la 10º
costilla, creciendo, por tanto, en dirección hacia fosa
ilíaca derecha.
Inspección
No hay publicaciones respecto de la exactitud de la
inspección para evaluar esplenomegalia. Sin embargo es
esperable que este signo tenga muy baja sensibilidad;
además, dado que otras masas abdominales podrían
distorsionar la simetría de éste -como un riñón
poliquístico, o un cáncer gástrico o colónico- en
ausencia de sospecha de esplenomegalia masiva, este
hallazgo sería probablemente muy poco útil.
Percusión
La percusión busca detectar la pérdida de timpanismo que
el bazo aumentado imprime sobre el pulmón, el estómago y
el colon. Suele decirse que la percusión es más sensible
que la palpación en la detección de grados más pequeños
de esplenomegalia, a pesar de que la evidencia que
sostenga esta declaración es escasa.
Tres métodos
percutorios han sido validados contra ecografía o
cintigrafía:
* Percusión por el
método de Nixon -modificada por Sullivan y William-: el
paciente se coloca en decúbito lateral derecho. Comienza
a percutirse a nivel del punto medio del reborde costal
en dicha posición, ascendiendo perpendicular a la
dirección de las costillas. Normalmente la matidez no
debe extenderse más allá de 8 cm. por encima del punto
inicial. Si sobrepasa este límite debería sospecharse
una esplenomegalia.
* Método de Castell:
el paciente se coloca en decúbito dorsal. La percusión
se lleva a cabo en el último espacio intercostal a la
altura de la línea axilar anterior, tanto en espiración
como en inspiración profunda. Normalmente debe
escucharse timpanismo en ambas fases; en caso de que en
la inspiración profunda se perciba matidez, debe
sospecharse la existencia de esplenomegalia.
* Percusión del
espacio de Traube: este espacio fue descrito por Ludwing
Traube, quien atribuyó su desaparición a la presencia de
derrame pleural, y no a una esplenomegalia.
Topográficamente el espacio de Traube se encuentra
delimitado por la 6º costilla por arriba, lateralmente
por la línea axilar media, y por el reborde costal
izquierdo como su límite inferior. Para llevar a cabo
esta maniobra el paciente debe colocarse en decúbito
dorsal, respirando normalmente; se percute este
triángulo en uno o más sitios, desde su borde medial
hacia el lateral. Normalmente toda la zona debe ser
timpánica; en caso contrario se debe sospechar
esplenomegalia.
Palpación
Pese a que muchas maniobras se han descrito para la
palpación del bazo, solo 3 han documentado su precisión
o utilidad para este fin. Lograr una adecuada relajación
de la pared abdominal es un pre-requisito indispensable
antes de realizar estas maniobras.
* Palpación bimanual,
con el paciente en decúbito lateral derecho: en esta
posición, la mano izquierda del examinador se desliza
desde el frente hacia atrás alrededor de la porción
inferior izquierda del tórax, elevando suavemente la
última costilla izquierda en dirección anterior y
medial. La punta de los dedos de la mano derecha del
examinador se introduce suavemente por debajo del
reborde costal, mientras se le pide al paciente que
inspire profundamente, buscando percibir el descenso del
bazo. Si esto no se percibe, se repite el procedimiento
descendiendo la mano derecha aproximadamente 2 cm. en
dirección al ombligo cada vez, hasta que el médico se
cerciore que no existe una esplenomegalia masiva.
Este mismo método
puede efectuarse con el paciente en posición supina.
Algunos expertos
recomiendan realizar este procedimiento de modo inverso,
comenzando la palpación en fosa ilíaca derecha y
ascendiendo desde allí.
* Palpación
monomanual, con el paciente en posición supina: este
método es idéntico al anterior, con la excepción de que
el examinador no realiza presión sobre el hipocondrio
izquierdo, y el paciente adopta la posición de decúbito
dorsal. Algunos expertos propugnan realizar una suave
presión sobre la parte baja de la parrilla costal con la
mano izquierda, mientras se palpa con la derecha.
* Maniobra de
enganche de Middleton, con el paciente en posición
supina: el paciente se coloca en posición supina, con su
puño debajo del reborde costal, sobre el ángulo
costovertebral. El examinador se coloca a la izquierda
del paciente, mirando hacia los pies de este. Con los
pulpejos de los dedos de ambas manos levemente
flexionados se palpa el hipocondrio izquierdo, de modo
idéntico al descrito previamente.
Características de
la palpación esplénica
Dada su ubicación debajo de la parrilla costal, la
mayoría de los libros de texto acuerdan que es imposible
palpar el borde superior del bazo, característica que
permite reconocer el órgano, diferenciándolo de otras
masas abdominales a las que se les puede percibir un
límite superior. En casos de esplenomegalia masiva se
describe que podría reconocerse una “muesca” a lo largo
de su borde medial.
Precisión de los
signos de esplenomegalia
En un estudio que comparó el grado de “acuerdo” en la
interpretación de la percusión del espacio de Traube por
tres internistas, el grado de concordancia
interobservador fue, cuanto mucho, modesto -con
resultados en el test kappa de 0.19 a 0.41-. Un factor
que afecto los resultados de este trabajo fue la ingesta
reciente de alimentos; es posible que ello haya
condicionado al menos en parte la distinta percepción
acústica por parte de los examinadores, al examinar a un
mismo paciente en diferentes momentos del día con
relación a las comidas. Entre los mismos pacientes, un
segundo estudio demostró un acuerdo interobservador de
0.56 a 0.70 mediante la palpación, demostrando que la
reproducibilidad de este método semiológico sería mejor
que la percusión.
En otro trabajo realizado con 50 pacientes etilistas, la
concordancia interobservador con dos métodos palpatorios,
el bimanual con el paciente en decúbito lateral y el
monomanual con el paciente en posición supina demostró
un coeficiente de correlación interclase de 0.75.
Gastroenterólogos de trayectoria exhibieron una ligera
superioridad en esta concordancia respecto de los
médicos más jóvenes. Sin embargo, cuando a algunos de
estos examinadores se les solicitó que delimiten el
borde inferior del órgano, las estimaciones variaron en
6 cm. en promedio.
Exactitud de los signos de esplenomegalia
Un estudio encontró que la percusión del espacio de
Traube tenía una sensibilidad de 62% (IC 95% de 51-72%)
y una especificidad de 72% (IC 95% de 65-80%). La
obesidad fue un factor que disminuyó la sensibilidad de
la maniobra, debido a mayor número de falsos negativos,
mientras que la ingesta de alimentos en las últimas 2 hs
disminuyó la especificidad, incrementando la tasa de los
falsos positivos. Así, en el subgrupo de pacientes no
obesos sin ingesta de alimentos en las 2 hs previas a la
exploración, el procedimiento tuvo una sensibilidad de
78% (IC 95% de 62-90%) con una especificidad del 82% (IC
95% 70-90%).
Un segundo estudio comparó los métodos paliatorios de
Nixon y de Castell, encontrando que el segundo de ellos
poseería mayor sensibilidad (82% vs. 59%), pero menor
especificidad (83% vs. 94%), teniendo ambos hallazgos
significación estadística.
En lo que a palpación respecta, siete estudios
analizaron su exactitud diagnóstica; de ellos, dos lo
hicieron obteniendo datos de historias clínicas,
mientras los otros 5 fueron diseñados específicamente
para este fin. Los resultados de los primeros dos
estudios encontraron baja sensibilidad pero elevada
especificidad de las maniobras. Como es de esperar, la
mayoría de las esplenomegalias moderadas no eran
percibidas, pero pocos examinadores reportaron
agrandamientos esplénicos que posteriormente no fueron
corroborados. Combinando ambos estudios el examen
rutinario para detección de esplenomegalia tendría una
sensibilidad aproximada de 27% (IC 95% de 19 a 36%) pero
con una especificidad muy elevada, del 98% (IC 95% de 96
a 100%).
Previsiblemente, en los otros 5 estudios donde los
observadores sabían que estaban siendo “observados”, la
sensibilidad fue mayor -es decir se incrementaron los
verdaderos positivos-, al tiempo que la especificidad
descendió debido a mayor número de falsos positivos,
siendo estos hallazgos estadísticamente significativos
al compararlos con los resultados de los primeros dos
estudios. Otro trabajo que comparó la percusión contra
la palpación demostró que la primera podría ser algo más
sensible que la segunda (82% vs. 71%).
Un último estudio hallado por los autores comparó la
exactitud del diagnóstico de esplenomegalia realizado
“en la cabecera” del paciente mediante el empleo de
curvas ROC. Según el mismo, las 3 maniobras palpatorias
tuvieron una habilidad de discriminación similar -de
entre 73% y 79%-, y no difirieron con respecto a la
percusión. Pero la conclusión más relevante fue que
entre los pacientes entre quienes la percusión fue
positiva, la palpación resultó considerablemente
superior para clasificarlos adecuadamente. Así, cuando
se detectó matidez por percusión, la palpación clasificó
correctamente al 87% de los individuos. En cambio, en
ausencia de este hallazgo, la palpación aportó muy poca
información adicional respecto de la existencia o no de
esplenomegalia, clasificando correctamente solo al 55%
de los pacientes, lo cual supera escasamente la “chance”
-es decir, la probabilidad de acertar debido al azar
mismo-. Esto confirma que la percusión y la palpación
deben usarse de modo conjunto, puesto que la detección
de matidez identifica al subgrupo de pacientes en
quienes la palpación es sumamente útil. Pero si no
existen hallazgos positivos a la percusión, la palpación
no sería necesaria debido a que en estos pacientes estas
maniobras no aportarían información definitoria.
Finalmente este estudio también demostró que con una
probabilidad pre-test moderada de esplenomegalia -según
los autores, de 10% a 90%- es difícil disminuir
sustancialmente esta probabilidad en base al examen
físico, debido a la elevada tasa de falsos positivos. Y
como contrapartida, ante un examen palpatorio y
percutorio positivos, la elevada especificidad de ellos
llevaría a una probabilidad post-test superior al 60%.
Puede ser normal la esplenomegalia?
En un trabajo, 3% de los estudiantes norteamericanos
analizados tuvieron un bazo palpable, sin que se
detecten evidencias de patología alguna, y sin que este
hallazgo empeore durante el seguimiento. Por otro lado,
un 12% de mujeres en el posparto en un hospital
canadiense también presentaron un bazo palpable en
ausencia de causas que lo justifiquen.
Conclusiones
- La esplenomegalia
es rara pero puede ocurrir en una amplia gama de
condiciones.
- Dada la baja
sensibilidad del examen físico se puede decir que la
revisión rutinaria no sería suficiente para descartar
esta posibilidad.
- En sujetos sanos
asintomáticos los autores plantean que el examen físico
tampoco sería suficiente para confirmar esta sospecha
aún con la percusión y palpación positivas, si la
prevalencia pre-test fuera inicialmente baja; en estos
casos debería recurrirse a métodos de imágenes para
certificar el hallazgo.
- El examen físico
debería comenzar con alguno de los métodos percutorios;
si esta fuera negativa, no sería necesario realizar la
palpación, ya que esta aportaría muy poca información
adicional. Así, si la presunción diagnóstica se mantiene
pese a los hallazgos iniciales, un estudio por imágenes
sería necesario.
- Cuando la
percusión es positiva, la palpación sería obligada; en
caso de que ésta resulte también positiva, y la
prevalencia pre-test fuera al menos moderada, esto sería
suficiente para confirmar el diagnóstico.
- Por último, si la
percusión fuera positiva pero la palpación negativa, la
realización de algún estudio por imágenes es mandatario
para esclarecer la situación.
Comentario
Existen muy pocos estudios que analicen el valor del
examen físico para la detección de esplenomegalia. En
general existe acuerdo en que el examen físico es poco
sensible pero muy específico para este fin (1).
Clásicamente se han descrito una amplia variedad de
maniobras, tanto percutorias como palpatorias (2), no
estando todas ellas adecuadamente validadas. Sin
embargo, cuando se compararon las distintas maniobras
buscando la más “adecuada” se han comunicado solo
diferencias menores entre los distintos métodos (1, 3),
con lo cual sería lógico sugerir que cada médico adopte
aquella que le brinde mejores resultados.
En lo que respecta al abordaje del paciente con
esplenomegalia, son múltiples las etiologías posibles,
debiendo considerar causas infecciones, enfermedades
hepáticas, desórdenes hematológicos y causas esplénicas
primarias (2, 3). Algunos autores sostienen que la
presencia de sensibilidad y dolor en hipocondrio
izquierdo orientaría hacia un trastorno primario del
bazo o una causa hematológica; por otro lado, la
presencia de linfoadenopatías casi excluiría las causas
hepáticas como patología subyacente a una
esplenomegalia, pero sin sugerir específicamente otra
etiología. Por su parte la presencia de un hígado
palpable sugeriría una causa hepática, mientras que la
existencia de una esplenomegalia masiva hablaría
modestamente a favor de un trastorno hematológico. De
cualquier modo esto es solo orientador, y una exhaustiva
anamnesis junto a un completo examen físico son
indispensables para un planteo diagnóstico adecuado.
Como en tantas otras cuestiones, la utilidad y
fiabilidad de los datos recabados en el examen físico
dependerá de la pericia del examinador; en este aspecto,
la única forma de mejorar nuestras habilidades es
mediante el ejercicio frecuente de las mismas. La amplia
disponibilidad de métodos complementarios puede
llevarnos a la tentación de trivializar la revisión de
los pacientes, sobreutilizando los métodos auxiliares.
Es innegable el examen físico tiene limitaciones, pero
ello no debe emplearse como pretexto para omitirlo, ya
que todavía ocupa un valor primordial en el proceso
diagnóstico, no solo por los datos que aporta, sino
también como elemento para racionalizar el empleo de los
métodos complementarios.
Agradezco al Dr.
Diego Bértola por su desinteresada colaboración.
Referencias
1) Tamayo SG, Rickman LS, Mathews WC, Fullerton SC,
Bartok AE, Warner JT, Feigal DW Jr, Arnstein DG,
Callandar NS, Lyche KD, et al.
Examiner dependence on physical diagnostic tests for the
detection of splenomegaly: a prospective study with
multiple observers.
J Gen Intern Med. 1993 Feb;8(2):69-75
2) Argente H, Álvarez M. Semiología Médica.
Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Editorial
Médica Panamericana. 1º Edición, Buenos Aires,
Argentina; 2005.
3) McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis.
2º Edición. Editorial Elsevier. |
