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Hipertensión arterial
pulmonar: repasando conceptos a partir de los
inhibidores de la fosfodiesterasa
New England Journal of Medicine – Volumen 361, Nº 19; 5
de Noviembre de 2009.
A partir del caso clínico de una mujer de 46 años que
presenta disnea progresiva y síncope asociado al
ejercicio y signos clínicos y ecocardiográficos de
compromiso cardíaco derecho, el artículo de revisión
clínica terapéutica aborda conceptos de la Hipertensión
Arterial Pulmonar primaria o idiopática (HTPP), una
enfermedad poco común pero que los clínicos debemos
tener en cuenta como entidad. Si bien el artículo
focaliza su atención en los inhibidores de la
5-fosfodiesterasa, su principal opción de tratamiento
farmacológico actual, algunos pasajes conceptuales del
artículo vale la comentar.
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La HTPP es un diagnóstico de exclusión. Debe
sospecharse en pacientes con disnea progresiva
asociada al ejercicio, dolor torácico y presencia de
presíncope, y signos exploratorios de compromiso
cardíaco derecho (ingurgitación yugular, edemas
periféricos, segundo ruido aumentado en foco
pulmonar y soplo sistólico tricuspídeo); en este
contexto, el ecocardiograma propone el diagnóstico
al valorar el estado de las cavidades derechas
(hipertrofia o dilatación ventricular y auricular
derecha) y al estimar las presiones
aumentadas en la arteria pulmonar (a partir de la
valoración de la insuficiencia tricuspídea aplicando
la fórmula de Bournelli y sumando la presión en la
aurícula derecha).
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Con la sospecha clínica y ecocardiográfica, deben
descartarse causas secundarias de hipertensión
pulmonar como tromboembolismo, patología pulmonar
parenquimatosa, insuficiencia cardíaca izquierda y
otras causas menos frecuentes de hipoxia, y otras
enfermedades que se asocian a HTP, entre ellas
infección por VIH, enfermedades del tejido
conectivo, uso de anorexígenos y enfermedad
potopulmonar.
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Una vez descartadas causas de HTP secundaria y
enfermedades asociadas, el paso siguiente es el
cateterismo cardíaco y las mediciones de las
presiones sistólica, diastólica y media de la
arteria pulmonar. El diagnóstico se realiza al
confirmar la presencia de una presión media en la
arterial pulmonar > 25 mmHg (o > 30 mmHg con el
ejercicio) y una presión venosa capilar (medida por
enclavamiento; wedge) < 15 mmHg. La valoración de
las variaciones de la presión de la arteria pulmonar
al suministro local de óxido nítrico es útil para
estudiar la reversibilidad de la vasoconstricción
arterial pulmonar con objetivos pronósticos y
terapéuticos.
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El sustrato fisiopatológico inicial de la HTPP es la
disfunción endotelial del lecho capilar pulmonar
derivada de un desbalance entre sustancias
vasodilatadoras (principalmente óxido nítrico -ON-)
y vasoconstrictoras (prostaglandinas y
endotelina-1), y un aumento de la expresión de la
fosfodiesterasa tipo 5 (FDE-5) a nivel músculo liso
vascular y del miocárdico derecho. La disminución de
ON y la hiperactividad de la FDE-5 que disminuyen
los niveles de monofosfato de guanosina cíclico
(MGC) e incrementa el calcio intracelular promueven
la vasoconstricción y proliferación de la capa
muscular. Con el tiempo, ocurre un remodelado
vascular inflamatorio que determina la
irreversibilidad progresiva.
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Los inhibidores de la FDE-5, sildenafil y taladafil,
al impedir la hidrólisis del MGC tienen un efecto
vasodilatador y antiproliferativo que previene, o
más bien retrasa, el remodelado vascular. Debido a
que las FDE-5 tienen mínima expresión en los vasos
de otros sistemas, con excepción de los cuerpos
cavernosos, carece de efectos adversos importantes;
los más frecuentes son cefalea, dispepsia, epistaxis
y la hipotensión cuando se combinan con nitritos.
Estos fármacos están indicados en pacientes
clasificados como en estadio ll y lll de la
clasificación WHO, pacientes con limitación leve o
marcada de la actividad física, sin síntomas de
reposo ni signo de compromiso ventricular derecho).
Debemos comentar que otras opciones terapéuticas
actualmente disponibles, no tratadas en el presente
artículo, son los prostanoides (ej. ilprost) y los
antagonistas de los receptores de endotelina-1.
Asimismo, dentro de las medidas preventivas suele
recomendarse a las mujeres no embarazarse para evitar
los cambios hemodinámicas que ocurren principalmente
durante el parto y período postparto, como así mismo
evitar la actividad física inusual en casos avanzados
(estadios IV) por el riesgo de síncope mortal. Nos
pareció útil repasar esta patología a partir de la
actualización en el uso de los inhibidores de la FDE-5.
Archer SLMichelakis ED.
Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors for Pulmonary
Arterial Hypertension. N Engl J Med 361:1864-71.
Comentario: Dr. Javier
Montero. Servicio de Medicina Interna. Hospital Povisa,
Vigo, España. |
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