¿Tiene este paciente una Apendicitis?

Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL. Does this patient have appendicitis?

JAMA. 1996 Nov 20;276(19):1589-94.

La apendicitis es una entidad frecuente; se ha calculado un riesgo del 7% de padecer esta patología a lo largo de la vida. Su papel como causa de dolor abdominal depende del ámbito en que nos situemos: entre menores de 60 años que acuden a un servicio de emergencia, hasta un 25% de quienes consultan por dolor abdominal agudo podrían tener una apendicitis como causa de su padecimiento; en cambio, entre sujetos mayores de dicha edad, alrededor de un 4% sufrirían esta patología. En cambio, entre pacientes ambulatorios la prevalencia sería del 0,7% al 1,6%. A su vez, estas cifras serían algo superiores en la población infantil.

Actualmente las tasas de mortalidad entre quienes reciben un tratamiento adecuado son menores al 1%, pero permanecen elevadas entre los ancianos, con cifras comunicadas del 5% al 15%. La incidencia de perforaciones apendiculares se halla entre el 17% y el 40%, con una media de 20%; esta eventualidad incrementa considerablemente la morbilidad. Estas cifras son mayores entre los ancianos, llegando al 60% - 70%, explicando de este modo el aumento de mortalidad en este grupo etario. Varios factores influyen en esto, entre ellos la demora en la búsqueda de atención, disminución de la respuesta febril, presencia de signos y síntomas menos típicos y, muchas veces, inespecíficos, y menores alteraciones en los parámetros de laboratorio. En la mayoría de las series, las tasas de laparotomías negativas oscilan entre un 15% y un 35% y se asocia también con considerable morbilidad. Este porcentaje es más elevado (>45%) entre mujeres jóvenes debido a la prevalencia de desórdenes obstétricos y ginecológicos.

Debido a las dificultades que el diagnóstico de esta entidad plantea, se han estudiado algoritmos y programas computarizados para facilitar dicha tarea. Los trabajos han tenido deficiencias metodológicas importantes, arrojando, por tanto, resultados inconsistentes. Así, la utilidad del diagnóstico “guiado” comparado con el diagnóstico clínico “no asistido” requiere de futuras investigaciones. Los autores de la mayoría de estos trabajos creen que su mayor aporte ha sido el hecho de enfatizar la necesidad de que el médico se centre en datos clínicos específicos fácilmente disponibles, los cuales podrían ser ingresados en un árbol de decisiones. Además los investigadores observaron que todas estas modalidades diagnósticas eran dependientes de la exactitud de los datos recabados e interpretados por parte del médico, previo al ingreso de los mismos en el algoritmo o programa. A su vez, el concepto de “observación” del paciente durante algunas horas cuando la etiología del dolor abdominal no era clara ha sido comunicado como efectivo por parte de algunos autores. Aquí nuevamente su verdadero valor, como en el caso de los algoritmos y programas computarizados, depende principalmente de las habilidades del médico tratante para obtener datos a partir del paciente. De este modo, una exhaustiva anamnesis y un detallado examen físico continúan siendo los elementos más costo-efectivos para arribar al diagnóstico de apendicitis.

Entre los exámenes complementarios, la radiografía y el enema con bario no serían métodos sensibles ni específicos para el diagnóstico de apendicitis. Por su parte la ecografía es mejor para detectar un apéndice dilatado que la perforación del mismo. Ningún estudio ha podido demostrar que estos métodos sean superiores a la clínica; el papel de la tomografía es también variable según distintos ensayos. Asimismo el papel de la laparoscopia es controvertido; si bien hay estudios que la avalan, especialmente en mujeres jóvenes donde los procesos ginecológicos generan gran confusión, otros han comunicado altas tasas de falsos negativos, haciendo dudar de su valor. Por lo tanto, si bien la ultrasonografía, la tomografía y la laparoscopía exploradora pueden ser de utilidad, ninguno son métodos ideales y la mayoría de los autores consideran que su papel debería ser el de complementar la presunción diagnóstica cuando los hallazgos clínicos sean confusos o poco claros.

La posición del apéndice en la cavidad abdominal es variable, y esto puede influir en la signo-sintomatología del cuadro de apendicitis. En general este cuadro se presenta con una cronología característica: comienza como un dolor visceral mal delimitado, principalmente ubicado en región epigástrica o periumbilical, presumiblemente debido a la distensión inicial del apéndice; el cuadro suele seguirse de nauseas y vómitos. Cuando progresa la inflamación del apéndice se genera la irritación del peritoneo o de las estructuras adyacentes, lo que origina que el dolor se localice mejor, habitualmente en fosa ilíaca derecha -FID-, acompañándose de febrícula o fiebre baja.

Siempre debe recordarse que localizaciones atípicas del apéndice pueden ocasionar presentaciones inusuales. En el caso de apéndices retrocecales o retroilíacos el dolor puede ser pobremente localizado y puede faltar la migración típica del mismo. Por su parte los apéndices localizados en la cavidad pélvica frecuentemente causan dolor en fosa ilíaca izquierda -FII- y aumento del dolor durante el examen rectal. También pueden producirse síntomas inusuales de urgencia miccional o defecatoria, debidos a irritación del uréter y del recto, respectivamente, sumados a disuria y diarrea.

Mientras durante el primer trimestre del embarazo el diagnóstico de apendicitis plantea una serie de diagnósticos diferenciales con patologías ginecoobstétricas específicas, en el tercer trimestre suele representar un desafío para el médico tratante, debido al desplazamiento del apéndice por el útero grávido. En estos casos, el dolor puede localizarse periumbilical o subcostal derecho.

En general el dolor es el primer síntoma de apendicitis. Clásicamente es epigástrico o periumbilical, inespecífico, que despierta al paciente por la noche, pero no es inicialmente severo. El dolor alcanza su pico en alrededor de 4 hs, para luego disminuir y migrar hacia FID. La mayoría de los pacientes busca atención médica entre las 12 hs y 48 hs de iniciado el cuadro. Habitualmente el dolor precede a los vómitos y el paciente en general no ha experimentado síntomas similares previamente. Se ha descrito también que algunos pacientes relacionan el disconfort abdominal con la constipación concomitante, lo cual los lleva al empleo de laxantes; sin embargo el dolor persiste luego de la defecación.

Hay muchos signos descriptos como “clásicos” de apendicitis; sin embargo varios no tienen una adecuada descripción o no han sido validados; en esta revisión se mencionan solo aquellos consistentes y más útiles:

- Defensa: consiste en la contracción voluntaria de los músculos abdominales. En general se produce porque el paciente sabe o presume que la próxima maniobra le generará dolor.

- Contractura: se conoce también como defensa involuntaria; consiste en el espasmo de los músculos abdominales, lo cual constituye un reflejo involuntario. Nunca puede ser superado, a pesar de lograr una adecuada relajación por parte del paciente.

- Descompresión: se presiona el área dolorosa con la punta de los dedos lo suficiente para llegar al peritoneo; frente a esto el paciente experimentará dolor. Manteniendo la mano en dicha posición 30 a 60 segundos, el dolor irá disminuyendo, pudiendo incluso desaparecer -aunque generalmente esto no ocurre-. Sin avisar, y preferentemente cuando el paciente se encuentra distraído, se retirará bruscamente la mano hasta el nivel de la piel lo cual despertará nuevamente dolor. Observar los gestos del paciente podría tener mayor valor que la queja verbal.

- Signo de Rovsing: es un signo relacionado con la maniobra de descompresión. Se presiona profunda y sostenidamente la FII y luego de modo repentino se retira la presión. La presencia de dolor en la FID durante la palpación o al retirar la mano se consideran como signo positivo.

- Signo del psoas: con el paciente en posición supina se le pide a éste que eleve el muslo, ejerciendo el explorador fuerza en dirección opuesta, con la mano apoyada sobre la rodilla. Una variante consiste en colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo, estirando la pierna derecha sobre la cadera. Con cualquiera de estas alternativas, el incremento de dolor en FID se considera como un signo positivo, indicando irritación del músculo psoas debido a una inflamación del apéndice.

- Signo del obturador: es mecánicamente similar al anterior; se flexiona pasivamente la cadera y rodilla derecha, seguido de la rotación interna de la pierna sobre la cadera, lo que provoca un estiramiento del músculo obturador. Cuando la maniobra es positiva despierta dolor sobre la FID, señalando irritación del músculo homónimo. Este signo no se ha estudiado independientemente del signo de psoas, sin embargo la mayoría de los médicos le atribuyen el mismo significado.

- Examen rectal: clásicamente se describe que la sensibilidad (dolorosa) y la percepción de plenitud en el lado derecho, pero no en el izquierdo, apreciados mediante el tacto rectal sería indicativo de una apendicitis de localización pélvica. Este signo es subjetivo y se halla pobremente descrito en la mayoría de los textos revisados. De hecho ningún estudio que evaluó la sensibilidad percibida por esta maniobra describe la técnica exploratoria utilizada.

Varios estudios durante las últimas décadas analizaron la precisión de los datos clínicos para el diagnóstico de apendicitis. Existe una considerable heterogeneidad en lo que a metodología de los mismos respecta; los autores de la presente seleccionaron los diez trabajos con mayor rigor científico, reuniendo de esta forma más de cinco mil pacientes, proveyendo la mejor evidencia disponible hasta el momento sobre el examen clínico frente a la sospecha de apendicitis. Cada estudio recabó datos sobre distintos signos y síntomas, pero no existió uniformidad respecto de los datos recabados, lo cual constituye una primera limitación. Además, muchas de las maniobras empleadas no fueron detalladas en los manuscritos, lo cual limita el valor “educativo” y la aplicabilidad en la práctica cotidiana de los resultados obtenidos.

Cuando un paciente consulta por dolor abdominal intenso y reciente -habitualmente definido como de menos de 7 días de evolución- la probabilidad pre-test de que la causa del mismo sea una apendicitis varía de un 12% a un 26%. Tres hallazgos clínicos tuvieron un LR+ considerable en todos los estudios analizados, como predictores de apendicitis aguda: dolor en el cuadrante inferior derecho (LR+ 8.0), contractura abdominal (LR+ 4.0) y la migración desde la región periumbilical hacia el cuadrante inferior derecho (LR+ 3.0). El valor de la descompresión fue estudiado en la mayoría de los trabajos, pero su LR+ calculado posee una amplia variación, lo cual dificulta saber con precisión cuál es su verdadero valor (LR+ de 1.1 a 6.4). El signo del obturador no ha sido estudiado de forma independiente del signo del psoas; sin embargo varios expertos consideran que debido a las similitudes operativas con este, su valor sería similar. El LR+ del signo del psoas ha sido calculado en 2.83.

Se ha intentado, además, encontrar predictores clínicos que permitan descartar con adecuado margen de error una apendicitis; no ha habido ningún hallazgo que por si solo cuente con un LR- capaz de lograr esto. La ausencia de dolor en el cuadrante inferior derecho y la presencia de dolores previos similares son los que mayor utilidad han demostrado en esto, con LR- de 0.2 y 0.3, respectivamente. La ausencia de la migración clásica del dolor también disminuyó la posibilidad de padecer la patología, pero en menor cuantía (LR- 0.5). La ausencia de defensa o descompresión en el cuadrante inferior derecho tuvieron excelente valor para descartar apendicitis en algunos estudios, pero no en otros. Asimismo la presencia de dolor antecediendo a los vómitos necesitaría de mayores estudios, ya que es escasa la evidencia disponible para establecer su utilidad. Por su parte la ausencia de anorexia, nauseas o vómitos tienen escaso impacto en la disminución de la probabilidad de padecer apendicitis.

Habitualmente no se emplea un solo signo o síntoma para confirmar o rechazar un diagnóstico, sino que suele ser de mayor valor la combinación de los mismos. Este aspecto no ha sido tenido en cuenta en los trabajos, ya que es casi nula la información que disponemos respecto del valor clínico de la combinación de los distintos hallazgos posibles en un paciente con sospecha de apendicitis.

Un viejo aforismo de la cirugía dice que la única forma de reducir la tasa de perforaciones apendiculares es incrementar el número de laparotomías negativas en pacientes con abdomen agudo. Esto ha sido cuestionado, y se postula que la recolección detallada de los datos clínicos sería la solución para disminuir la cantidad de laparotomías negativas, sin que se incrementen las perforaciones. Sin embargo, los autores plantean que los médicos muchas veces no recogen adecuadamente los datos clínicos del cuadro que aqueja al paciente; esto sin duda es una falencia que no debe ser soslayada.

Conclusiones

- La apendicitis es una entidad muy frecuente, especialmente entre sujetos jóvenes. Sin embargo la mayor morbilidad y mortalidad entre los pacientes ancianos nos obliga a estar atentos frente a esta posibilidad.

- La secuencia característica de signos y síntomas es: a) dolor abdominal inespecífico epigástrico o periumbilical, b) anorexia, nauseas o vómitos no sostenidos, c) migración del dolor hacia FID y d) fiebre baja.

- La migración característica del dolor, la localización del mismo en FID y la presencia de dolor precediendo a los vómitos son sugerentes de apendicitis. La presencia de contractura muscular, signo del psoas, fiebre o descompresión son hallazgos que también incrementan la posibilidad de este diagnóstico.

- A la inversa, la ausencia de: dolor en FID, migración típica del mismo y la presencia de un dolor previo similar al del episodio disminuyen la probabilidad de apendicitis aguda. En el examen físico la falta de dolor en FID, defensa o contractura hacen el diagnóstico menos probable.

- Dado que no hay elementos desde la clínica para descartar indefectiblemente la presencia de apendicitis, es necesario un seguimiento cercano de todos aquellos pacientes en los que el cuadro sea “dudoso” o poco claro.

Comentario

El diagnóstico de apendicitis no siempre es sencillo. Muchas veces plantea dificultades considerables al médico tratante, ya sea porque el cuadro se presente de forma atípica, o debido a que el mismo se halle distorsionado por empleo de medicación. La primera de estas eventualidades debe ser siempre tenida en cuenta, especialmente en sujetos de edad avanzada y cuando la etiología del dolor abdominal no es clara. Por su parte la medicación puede también causar confusión en la interpretación del cuadro. En algunos trabajos esto ha constituido la principal causa de retraso en el diagnóstico de dolor abdominal agudo (1,2), tanto por automedicación por parte del paciente como por prescripciones realizadas por algún médico. Debido a que la morbilidad y mortalidad de esta entidad crece exponencialmente con el tiempo transcurrido previo a la cirugía, es fundamental ser cautos al medicar a un paciente con dolor abdominal de reciente comienzo, cuando todavía no se ha dilucidado fehacientemente el origen del mismo

En lo que al examen físico respecta, debe recordarse que si bien “clásicamente” el cuadro cursa con fiebre, ésta puede estar ausente (3-5) y esto no debe invalidar la presunción. También se ha descrito que una diferencia mayor a 1º C entre la temperatura axilar y la rectal sería altamente sugestivo de apendicitis (4); curiosamente esto no es siquiera mencionado en muchas revisiones y guías (1,3,5,6). Otro signo bien descrito es el del psoas, el cual, si bien es de considerable valor, posee una baja especificidad puesto que detecta simplemente irritación del músculo homónimo (7).

Por su parte, los exámenes complementarios pueden contribuir al diagnóstico (8); así, la leucocitosis es un parámetro que, cuando esta presente, refuerza la sospecha clínica. Se ha comunicado que su valor aumenta en la medida en que se encuentre más elevado; un recuento de >10.000 células por mm³ tendría un LR+ de 2.5, mientras que si es >15.000 el LR+ sería de 3.5. La presencia de más de 75% de neutrófilos en la fórmula leucocitaria poseería un LR+ de 2.4; asimismo, la presencia de más de 11.000 neutrófilos por mm³ tendría un LR+ de 4.4 y, si el valor fuera superior a 13.000, el LR+ ascendería a 7.1 aproximadamente. Esta misma revisión plantea que la presencia de defensa o descompresión junto a un recuento de leucocitos superior a 10.000 células por mm³ tendría un LR+ de 11.3, lo cual ciertamente es de enorme valor clínico. Pese a esto, el resultado negativo de estos hallazgos poseen LR- de relativo poco valor, con lo cual la ausencia de ellos en general no sería suficiente, de modo aislado, para descartar esta entidad. Algo similar ocurriría con la radiografía de abdomen de pie; algunos autores han demostrado su utilidad (9). Los signos radiológicos de mayor valor, según lo comunicado, serían la presencia de asa centinela en el cuadrante inferior derecho, y la asociación de este signo al borramiento de la silueta del músculo psoas. La imagen en “panal de abeja” fue descripta como característica de absceso apendicular. La principal ventaja de este método sería su bajo costo, su accesibilidad y el casi nulo riesgo asociado al procedimiento (9). En palabra de los autores, resultó confiable creer en el estudio cuando sugirió apendicitis, pero debe tenerse presente que los casos analizados se presentaron con un considerable retraso en el tiempo de consulta. Por otro lado, la normalidad del estudio en modo alguno puede descartar el diagnóstico de apendicitis. De esta manera debe resistirse la tentación de subordinar el análisis del cuadro al resultado obtenido de los exámenes complementarios.

En definitiva, el paciente con dolor abdominal constituye un verdadero desafío para el médico tratante, tanto en un consultorio como en cualquier otro ámbito que se presente, por la enorme cantidad de etiologías posibles y las distintas implicancias de cada una de ellas. Frente a esto, tomarnos el tiempo necesario para realizar una adecuada anamnesis y un completo examen físico, incluyendo maniobras especialmente destinadas para evaluar una posible apendicitis (1,4,7,10) es mandatario, ya que hasta el momento no hay exámenes complementarios que resulten más costo-efectivos, y no puede ni debe analizarse estos fuera del contexto específico del paciente que concurre a la consulta. Una herramienta que puede resultar de enorme valor es la observación estrecha de los pacientes con cuadros poco claros.

Aquí, como en tantas otras situaciones, la “clínica sigue siendo soberana” y los exámenes complementarios, aunque importantes, no pueden ni deben ocupar otro rol fuera de “complementar” la evaluación realizada al paciente.

Comentario del Dr. Luis Humberto Ortega León

Médico Especialista en Cirugía

Fellow del American College of Surgeons (FACS)

Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General (AMCG) y de la Federación Latinoamericana de Cirugía ( FELAC)

Presidente del Consejo Mexicano de Cirugía General A. C.

Para quienes nos dedicamos a la práctica de la Medicina y más precisamente, a la práctica quirúrgica, el diagnóstico de apendicitis forma parte de la vida profesional cotidiana, la alta frecuencia de éste diagnóstico en salas de urgencias no hace que el padecimiento sea más benigno, pero nos acostumbra a convivir tanto con ésta entidad patológica que puede suponerse que con relación al diagnóstico y tratamiento de ésta enfermedad todo está bajo control;  pero, aún hoy, en el siglo XXI la morbimortalidad por apendicitis es un hecho real.

El cuadro clínico clásico con dolor abdominal en fosa iliaca derecha, malestar general, astenia adinamia, febrícula,  algunos signos clínicos  apendiculares  positivos, en un paciente que aún no ha recibido medicación alguna que modifique la sintomatología, además de estudios de gabinete con signos radiológicos tales como: asa centinela, apendicolito y/o borramiento del psoas derecho, y leucocitosis en la biometría hemática en un paciente joven,  es una  situación clínica cada vez menos frecuente.

Lo común hoy en día es encontrar al momento de la revisión pacientes automedicados o tratados farmacológicamente por médicos de primer contacto y con etapas clínicas más avanzadas al momento de la intervención quirúrgica, lo que complica la convalecencia e incrementa las complicaciones postoperatorias. Sin embargo, para todos aquellos pacientes que acuden al hospital ante la presencia de dolor abdominal  independientemente del momento en que lo hacen,  existen condiciones que pueden hacer que el diagnóstico y/o tratamiento se retrase o no sea oportuno, algunas de éstas situaciones son inherentes al  paciente: la edad, género, estado nutricional, padecimientos preexistentes, medicación previa por comorbilidades y/o automedicación para el evento actual;  inherentes al Hospital: es público o privado?, es de primer, segundo o tercer nivel de atención?, cuenta con equipos de diagnóstico suficientes y accesibles?, el personal médico y paramédico presente está capacitado para realizar e interpretar los estudios?;  inherentes al médico: tiene este la experiencia necesaria para descartar o no el diagnóstico?, el médico de atención en urgencias es médico interno de pregrado, médico residente de 1°,2°,3°o 4° año? o médico especialista?.

Cuando se habla de sensibilidad de un estudio para el diagnóstico de una enfermedad, se infiere que la persona que lo realiza tiene el entrenamiento adecuado, cuenta con el equipo necesario y la interpretación del estudio es óptima, en razón de los conocimientos y la experiencia del “interpretador”. Mismas condiciones que se exigen del médico que revisa al enfermo desde el punto de vista clínico: preparación y experiencia; se cumplen éstas condiciones en el área de urgencias? La infraestructura hospitalaria para la atención de urgencias debe incluir además de los espacios para recibir al paciente, el equipo necesario (radiología, TAC, ultrasonido, etc.) en óptimas condiciones, el personal técnico que lo maneje y el personal médico que interprete bien los estudios y realice la correlación clínica con los hallazgos para-clínicos.

Un diagnóstico adecuado puede significar ahorros importantes para hospitales que trabajan con recursos públicos; entre otros beneficios, disminuye el número de laparotomías o laparoscopías innecesarias y hace más oportuno el tratamiento quirúrgico disminuyendo la progresión hacia estadios más avanzados de la enfermedad que requeriría a su vez estancias hospitalarias más prolongadas con el consecuente consumo de fármacos, material de curación y días cama; de la misma forma, un diagnóstico adecuado, impacta de manera positiva al paciente al darle certidumbre y confianza en el  tratamiento, sea éste una intervención quirúrgica o tratamiento ambulatorio en caso de descartarse la enfermedad. En hospitales privados, donde se privilegia el consumo, se puede caer en el exceso de estudios dejando de lado el valor de la clínica en el diagnóstico, y retrasar el tratamiento quirúrgico lo que incrementa también el costo de atención que en éste caso afecta directamente el bolsillo del paciente.

Sin embargo, aún en “condiciones ideales”, el diagnóstico de apendicitis no se alcanza al 100% preoperatoriamente en ninguna parte del mundo, no existe un signo clínico patognomónico de la enfermedad y tampoco un estudio para-clínico que confirme categóricamente el diagnóstico en todos los casos.  Es importante tener en cuenta lo anterior, en virtud de que una duda razonable puede validar la decisión de intervenir al paciente y aunque en algunas ocasiones no se confirme el diagnóstico de apendicitis durante la intervención, se pueden detectar otras causas que justifiquen la resolución quirúrgica, aún así, la cantidad de laparotomías blancas o apendicetomías profilácticas pueden oscilar entre  5 al 10%.

Para quienes nos desarrollamos en la práctica quirúrgica diaria, es lícito decir que si estás planeando realizar una apendicetomía, debes estar preparado para realizar una hemicolectomía, en virtud de que los estadios avanzados de la enfermedad son más frecuentes cada vez, ya sea por  automedicación, por retraso del paciente en solicitar atención médica, por exceso de estudios para-clínicos, por deficiencias en el personal médico, o porque además de todo lo anterior  la apendicitis continúa siendo  “la gran simuladora del abdomen”.

Comentario Pro. Dr. Alcides Greca

Prof. Titular 1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica, FCM. UNR.

Jefe de Servicio de Clínica Médica Hospital Provincial del Centenario, Rosario.

El artículo analizado y comentado por el Dr. Sebastián García Zamora, pone el foco sobre un diagnóstico difícil a pesar de la moderna tecnología en imágenes disponible en la actualidad, que pone a prueba el juicio clínico del médico que evalúa al paciente por primera vez, el cual, como tantas veces en medicina, es el que marca el pronóstico.

El primer punto a destacar, a mi juicio, es la necesidad de no medicar sintomáticamente (con analgésicos y/o antiespasmódicos) un caso dudoso. La valoración de los síntomas en forma evolutiva es fundamental para no indicar laparotomías de más, pero tampoco de menos. Aun así, el diagnóstico se equivoca con cierta frecuencia, a pesar de la pericia y la experiencia del médico, debido a lo variable y a veces oscuro del cuadro clínico.

En segundo lugar, es importante pensar en los múltiples diagnósticos diferenciales. La linfadenitis mesentérica, el divertículo de Meckel, el divertículo de ciego, los cuadros ginecológicos inflamatorios anexiales, la infección urinaria alta del lado derecho, la enfermedad de Crohn y el cáncer de ciego son cuadros a considerar debido a sus diferentes estrategias terapéuticas.

La linfadenitis mesentérica es frecuente en niños y puede ser aguda o crónica. Suele relacionarse con un cuadro infeccioso de vía aérea superior y manifestarse con fiebre y dolor abdominal de localización variable (a veces de fosa ilíaca derecha) acompañado de vómitos y leucocitosis.

La diverticulitis de Meckel también se presenta preferentemente en la edad pediátrica y consiste en el proceso inflamatorio del divertículo de este nombre, resabio del cordón umbilical, que con frecuencia se presenta precedido de sangrado a la manera de enterorragia.

A menudo un apéndice extirpado, nos sorprende al recibirse el informe de anatomía patológica, cuando éste nos muestra cambios histológicos propios de enfermedad inflamatoria intestinal (específicamente enfermedad de Crohn). Los antecedentes de sufrimiento abdominal de cierto tiempo de evolución deben hacernos pensar en este posible diagnóstico.

Por fin, en pacientes mayores, una apendicitis aguda, correctamente diagnosticada puede ser la forma de presentación de un tumor de ciego que al obstruir el apéndice favorece su inflamación. Debe recordarse que la obstrucción por fecalitos, parásitos, cuerpos extraños y también tumores, es el mecanismo fisiopatológico más frecuente. En estos casos, la tomografía computada puede ser de ayuda para establecer el diagnóstico antes de la laparotomía.

En síntesis, la apendicitis aguda es un diagnóstico difícil, aun para clínicos y cirujanos con experiencia. Nunca se insistirá lo suficiente sobre sus distintos aspectos clínicos, por lo cual me parece encomiable la iniciativa del Dr. García Zamora de volver sobre este tan interesante problema médico.

Referencias

1) Vargas Domínguez, A; Ortega León, LH; Miranda Fraga, P. Utilidad de la clínica en el diagnóstico de apendicitis. Cir. & cir;63(3):93-6, mayo-jun. 1995.

2) Vargas DA, López RS, Ramírez TD, Rodríguez BA et al. Apendicitis, factores de riesgo que influyen en el retraso del tratamiento. Cir Gen 2001; 23 (3): 154-157.

3) Ebell MH. Diagnosis of appendicitis: part I. History and physical examination. Am Fam Physician. 2008 Mar 15;77(6):828-30.

4) Ferraina P, Oría A. Cirugía de Michans. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, 2.005.

5) Cartwright SL, Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2008 Apr 1;77(7):971-8.

6) Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico de Apendicitis Aguda. Instituto Mexicano del Seguro Social, División de Excelencia Clínica. www.imss.gob.mx

7) Wong JG. The psoas signs. Well-described but often forgotten physical examination findings of iliopsoas inflammation. N C Med J. 1993 Nov;54(11):598-600.

8) Ebell MH. Diagnosis of appendicitis: part II. Laboratory and imaging tests. Am Fam Physician. 2008 Apr 15;77(8):1153-5.

9) Ortega León, LH; Vargas Domínguez, A; Athie Gutiérrez, C; Rizzo Fuentes, C. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la radiografía simple de abdomen en apendicitis. Rev. mex. radiol;50(3):99-102, jul.-sept. 1996

10) McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis. 2º Edición. Editorial Elsevier.