La Enfermedad Vascular periférica Silente: un biomarcador aun no incluido en la estratificación del riesgo cardiovascular

Circulation – Volumen 120; 9 de Noviembre de 2009.

Comentario: Dr. Javier Montero. Servicio de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.

La enfermedad vascular periférica de los miembros inferiores (EVP) constituye una manifestación más de la aterosclerosis y cuando es sintomática, es decir presenta claudicación intermitente, o antecedente de revascularización o amputaciones por enfermedad vascular, se asocia a un aumento del riesgo de mortalidad prematura y de eventos cardio y cerebrovasculares. Esta enfermedad es subdiagnosticada porque muchas veces es asintomática, el médico no suele pesquisarla y porque aún no se sabe ciertamente si es “tan malo” tener EVP asintomática. El estudio de Diehm y colaboradores realizado en Alemania, aporta información clarificadora sobre el riesgo cardiovascular de los pacientes con EVP asintomática.

·         El estudio getABI (German Epidemiology Trial on Ankle Brachial Index) es un estudio prospectivo observacional que incluyó 6.821 pacientes mayores de 65 años a los cuales se les realizó la medición del Índice Tobillo/Brazo (ITB) por ecodoppler para el diagnóstico de EVP cuando el resultado era < 0.9.  Se realizó un seguimiento de 5 años y los objetivos primarios (end points) fueron infarto de miocardio, revascularización miocárdica y carotídea, ictus, amputación o revascularización periférica.  

·         De los 6.821 pacientes, 1.429 pacientes presentaron EVP (≈25%); de éstos, 593 tenían patología sintomática (definida por claudicación, revascularización o amputaciones por enfermedad vascular), y 836 eran asintomáticos. En el seguimiento a 5 años, los pacientes con EVP, sintomáticos y asintomáticos, tuvieron mayor mortalidad que los pacientes sin EVP (HR 1.66 y 1.89, respectivamente; P=<0.05) y, si bien aquellos con EVP sintomática tuvieron mayor número de eventos cardiovasculares, llamativamente, la mortalidad global de los pacientes con EVP fue similar entre los 2 grupos (sintomáticos y asintomáticos).

Las herramientas que utilizamos habitualmente para estimar el riesgo cardiovascular (Framingham, SCORE y REGICOR entre otros) son útiles, aunque el hecho de que muchos de los eventos cardiovasculares ocurren en los pacientes clasificados como de “moderado riesgo”, demuestra sus serias limitaciones. Teniendo en cuenta esto, se han propuesto evaluar otros elementos para mejorar la capacidad predictiva, entre ellos la detección de enfermedad arterial periférica a través de la determinación del Índice Tobillo/Brazo (ITB) por ecodoppler.

Lo que aporta el estudio de este grupo germano es que la EVP es frecuente (1 de cada 5 ancianos), que la mayoría es asintomática (≈ 60%) y que aquellos sin síntomas tienen una mortalidad elevada a los 5 años y un riesgo de padecer eventos cardio y cerebrovasculares es alto. Lo que deberá establecerse en un futuro cercano es si intensificando el control de los factores de riesgo en estos pacientes con EVP asintomática se logran reducir la morbimortalidad. Mientras se esperan estos estudios, probablemente muchos especialistas sugieran realizar el rastreo de EVP en ancianos e intensificar el control de los factores de riesgo cardiovascular en aquellos pacientes en los que se detecte.

Como médicos que evaluamos el riesgo cardiovascular, debemos insistir en pesquisar la EVP a través del interrogatorio y mediante la medición de la presión arterial en brazo y pierna por auscultación o palpación, si no disponemos fácilmente del ecodoppler.     

Diehm C, Allenberg JR, Pittrow D, et al. Mortality and vascular morbidity in older adults with asymptomatic versus symptomatic peripheral artery disease. Circulation 2009;120;2053-2061.