Cuando el paciente sangra
New England Journal of Medicine – Volumen 361, Nº 19; 5
de Noviembre de 2009.
Comentario: Dr. Javier Montero. Servicio de Medicina
Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.
Los trastornos hemorragíparos son entidades que producen
temor e incertidumbre en los pacientes y ponen a prueba
al médico que debe recordar los complejos mecanismos
involucrados en la coagulación. La revista The New
England Journal of Medicine aborda este tema en
formato “resolución de problemas clínicos”, a partir del
caso de una paciente de 62 años que presenta un sangrado
incoercible luego de una extracción dentaria,
constatándose una prolongación del Tiempo de
Tromboplastina Parcial Activado (TTPA o KPTT), junto con
un Tiempo de Protrombina (TP) y recuento plaquetario
normales.
Durante la discusión
se van diferenciando los trastornos de la hemostasia de
una forma sencilla y práctica hasta desembocar en el
tipo de trastorno hematológico y la enfermedad
responsable. Destacamos los pasajes más importantes de
la discusión.
·
La aproximación inicial de las diátesis hemorrágicas va
dirigida a diferenciar entre trastornos hereditarios y
adquiridos (los primeros tienen antecedentes de algún
tipo de sangrado en el pasado, por ejemplo durante el
parto, cirugías o traumatismos; los segundos, no), y a
caracterizar el “tipo” o “patrón de sangrado”: los
sangrados mucocutáneos como epistaxis, púrpura,
gingivorragia o hipermenorrea son característicos de los
trastornos plaquetarios y de la enfermedad de von
Willebrand (EvW); mientras que los sangrados espontáneos
o ante traumas mínimos en tejidos blandos y
articulaciones son más comúnmente secundarios a
desordenes de la coagulación (el ejemplo clásico es la
Hemofilia A y B, por déficit de VIII y XI
respectivamente). Otro dato clínico distintivo es el
tiempo de aparición de la manifestación hemorrágica tras
el trauma: en los trastornos primarios (trastorno
plaquetario o enfermedad de VW), es inmediata mientras
que en los trastornos de la coagulación suelen ocurrir
luego de varias horas.
·
La prolongación del KPTT aislada ocurre por déficit o
inhibición de los factores involucrados en la vía
intrínseca: VIII, IX y XI. Debido a que el factor de von
Willebrand (FvW) tiene por función estabilizar los
niveles circulantes de factor VIII (impidiendo su
proteólisis por la proteína C activada y por la proteína
S, prolongando hasta 5 veces su tiempo de vida media en
plasma), al mismo tiempo que favorecer la aglutinación
de plaquetas para la formación del trombo plaquetario,
su déficit también puede prolongar el KPTT (como ocurre
en la EvW).
·
La diferenciación inicial entre déficit e inhibición de
factores de coagulación se realiza cruzando el plasma
del paciente con plasma normal y determinando el KPTT en
la mezcla: si el KPTT se normaliza es por déficit de
factores (el plasma normal aporta los factores
necesarios para su normalización), mientras que la
persistencia del KPTT prolongado es expresión de la
presencia de inhibidores, en general anticuerpos, que
inhabilitan los factores aportados por el plasma normal.
·
La excepción a la regla del plasma cruzado ocurre cuando
el anticuerpo inhibidor está dirigido contra el FvW (Ac
anti-FvW). Este anticuerpo no solo produce inhibición,
sino también déficit del FvW, al parecer por aumento de
su aclaramiento. Es así que, cuando se mezcla el plasma
rico en Ac anti-FvW con plasma normal, el KPTT se
normaliza al aportarse FVIII con el plasma normal (que
es deficitario como consecuencia por la disminución de
la actividad del FvW). Esta situación es la que ocurre
en el paciente en discusión.
·
A esta diferenciación inicial a través del entrecruce de
plasmas, debe agregarse la determinación de la actividad
plasmática de los factores de coagulación sospechados
como responsables del cuadro. Ante una prolongación
exclusiva del KPTT, debe investigarse la actividad de
FVIII, FvW y del cofactor Ristocetina, mediador que
induciendo un cambio conformacional en el FvW que
facilita la unión al receptor de glicoproteína Ib
plaquetario. El paciente presentaba disminución de la
actividad de FvW, y por ende de FVIII, lo que hace
“diagnóstico sindrómico” de EvW adquirida por la
ausencia de antecedentes de sangrado (y por la detección
de la disminución predominantemente de multímeros de FvW
de alto peso molecular, a través de un estudio
multimérico mediante electroforesis en gel de agarosa).
·
La EvW adquirida por la presencia de “inhibidores” o
anticuerpos anti-factores de coagulación, y en
particular de Ac anti-FvW, suele ocurrir en enfermedades
hematológicas (linfo y mieloproliferativas) o
autoinmunes. El caso clínico expuesto presentaba algunos
datos clínicos que proponían el diagnóstico presuntivo
de mieloma múltiple (MM): anemia, eritrosedimentación
elevada, proteínas totales elevadas y albúmina normal
(8.6 g/dl y 3.9 g/dl respectivamente, lo que hace
sospechar hipergammaglobulinemia -monoclonal o no-),
calcemia en el límite superior de la normalidad y una
discreta insuficiencia renal (Cr 1.4 mg/dl); finalmente,
el proteinograma por electroforesis (2.37 g/dl de
gammaglobulinas siendo IgG 2.05 g/dl, detectándose por
inmunofijación, IgG kappa monoclonal) y la biopsia de
médula ósea (normocelular con infiltración de
plasmocitaria del 20%) terminaron confirmando el MM tipo
IgG kappa.
Debido a la complejidad fisiopatológica de los
trastornos de la hemostasia y a su baja frecuencia en la
práctica cotidiana, solemos acudir con celeridad al
especialista para resolver estos casos; sin embargo, los
especialistas en Clínica Médica debemos saber estudiar
estos trastornos y trabajar conjuntamente con el
hematólogo en el manejo global de estos enfermos. Este
Clinical Problem-Solving nos ayuda a repasar este tema.
Si prefieren, pueden autoevaluarse de forma interactiva
a través de
http://content.nejm.org/cgi/interactive-case/361/16/e33/.
Vale la pena.
Cuker A, Connors JM, Katz JT, Levy BD, Loscalzo J.
Interactive Medical Case: A Bloody mystery. N Engl J Med
2009;361:1887-94.
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