¿Tiene esta mujer Osteoporosis?

Does this woman have osteoporosis?

Green AD, Colón-Emeric CS, Bastian L, Drake MT, Lyles KW. JAMA. 2004 Dec 15;292(23):2890-900

La osteoporosis es una enfermedad frecuente. Aproximadamente la mitad de las mujeres postmenopaúsicas y cerca del 15% de los hombres blancos mayores de 50 años tendrán una fractura relacionada con osteoporosis a lo largo de su vida; alrededor del 15% de estas fracturas ocurrirán en la cadera. El dolor, la pérdida de independencia, las alteraciones en la deambulación, la depresión y la necesidad de asistencia domiciliaria son secuelas frecuentes.

El US Preventive Service Task Force (USPSTF) recomienda realizar screening en todas las mujeres mayores de 65 años, y en las menores que presenten factores de riesgo. El examen físico puede ayudar a los médicos en la prevención de osteoporosis identificando aquellos sujetos con mayor riesgo de padecer la enfermedad, de modo de poder actuar en consecuencia. Al mismo tiempo, contribuiría a identificar pacientes con fracturas vertebrales ocultas; aproximadamente 2/3 de las fracturas vertebrales son silentes, sin embargo se asocian a un incremento de 2 a 3 veces en el riesgo de futuras fracturas. La National Osteoporosis Fundation sugiere que las pacientes con fracturas vertebrales sean tratadas sin importar su Densidad Mineral Ósea (DMO).

La Osteoporosis es un desorden metabólico óseo caracterizado por compromiso de la microarquitectura del hueso, una disminución de la masa ósea y aumento del riesgo de fracturas. En esta revisión los autores emplearon la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para establecer el diagnóstico de Osteoporosis, basándose en los valores de DMO. Así, los huesos normales tienen una DMO de -1 DE o menor; entre -1 y -2,5 DE se define osteopenia, y menos de -2,5 DE caracterizan a la osteoporosis. Por su parte las fracturas vertebrales son deformidades ocasionadas por compresión, las cuales reducen 20% o más el alto de una vértebra visto por un método de imágenes. Según el porcentaje de reducción de altura, las mismas se clasifican en grados: I, 20% a 24%; II, 25% a 39%; III, 40% o más. Las características clínicas que incrementan la probabilidad pre-test de Osteoporosis o fracturas vertebrales son: edad, bajo nivel de actividad física, historia familiar de osteoporosis y fracturas, hipogonadismo (en hombres) y exposición a glucocorticoides y alcohol.

La fisiopatología de la enfermedad se relaciona con el examen físico en varios aspectos: las fuerzas mecánicas ejercidas sobre el hueso estimulan la formación y el aumento de masa ósea a través del estímulo de los osteoblastos. Así, el aumento del peso y de la masa muscular son inversamente proporcionales al riesgo de osteoporosis. Las fibras de colágeno tipo I son un constituyente fundamental del hueso y la piel, el cual se reduce con la edad. Se ha postulado que el espesor del pliegue cutáneo medido sobre el dorso de la mano, preferentemente sobre el pliegue longitudinal del 4° metacarpiano, podría ser un indicador del contenido colágeno del hueso. De modo similar, la pérdida de piezas dentarias estaría influenciada por la calidad del hueso alveolar mandibular, y sería un marcador sencillo del estado óseo en el resto del esqueleto. La pérdida de estatura resultado de las fracturas vertebrales puede ser medido a lo largo del tiempo, o comparándolo con la estatura máxima recordada por el paciente. Varios trabajos han demostrado buena a excelente correlación entre la estatura recordada por los pacientes y la consignada en los registros médicos. Las fracturas vertebrales afectan la estatura pero no la extensión de los brazos; por tanto, la diferencia entre la estatura y el largo de brazos podría detectar fracturas vertebrales ocultas. Este índice se calcula restando la estatura de la persona en centímetros, al largo máximo de brazos medido con estos colocados a 90° respecto del tronco; en dicha posición se toma la distancia entre la punta de los dedos medios, mientras los brazos se encuentran completamente extendidos y las palmas miran hacia adelante. La cifosis torácica, llamada por algunos “joroba de viuda”, puede deberse a fracturas vertebrales por compresión anterior. La cifosis puede medirse clínicamente mediante una regla curva o, de modo más práctico, estableciendo la distancia del occipucio a la pared. Para esto la persona debe pararse derecha, con la espalda y los talones apoyados contra la pared; para una correcta posición de la cabeza debe trazarse una línea imaginaria que pase por los bordes laterales de los ojos y se proyecte hacia el borde superior del pabellón auricular, siendo este “plano” paralelo al piso. Por su parte, las fracturas lumbares disminuyen la distancia entre las costillas y la pelvis, la cual se mide con los dedos del examinador. La distancia costo-pélvica es el número entero más próximo de dedos que puede introducirse entre las mencionadas estructuras.

La concordancia interobservador de las mediciones realizadas no fue comunicada en los artículos analizados, con lo cual no pudo ser calculada. A su vez debe advertirse que la mayoría de los pacientes incluidos en los trabajos fueron mujeres de 65 años o mayores con lo cual la extrapolación de los datos obtenidos a otras poblaciones conlleva implícito el riesgo de errores, los cuales son difíciles de estimar.

Respecto de la estatura, se ha postulado que la pérdida de 3 o 4 cm sobre la máxima altura alcanzada podría ser de utilidad como predictor de osteoporosis. Sin embargo los resultados de los estudios no han sido concluyentes. Tampoco demostró utilidad el cálculo de la diferencia entre la estatura y el largo de brazos para predecir ni para descartar esta sospecha clínica. Esto es válido tanto cuando se empleó como punto de corte 5 ó 3 cm.

De acuerdo a estudios de cohorte, un peso menor a 70 kg sería uno de los mayores factores de riesgo para predecir osteoporosis. A su vez, cuanto menor es el peso de la mujer, menos sensible pero más específico se vuelve este parámetro. Así, reuniendo datos de los trabajos analizados, los autores concluyen que un peso menor a 59 kg sería un interesante punto de corte para detectar pacientes con necesidad de mayores estudios. Sin embargo, el solo hecho de poseer un peso mayor a dicho kilaje no sería suficiente para descartar la posibilidad de osteoporosis.

La presencia de cifosis es comunicada en esta revisión como un indicador específico pero poco sensible de osteoporosis, pero no está claro si una estimación clínica de esto, sin contar con elementos sofisticados, tendrían algún valor. Por su parte, el auto-reporte por parte del paciente de la presencia de una “joroba” dorsal se correlacionaría con la presencia de osteoporosis de cadera (LR+ de 3,0), aunque la ausencia de esto carecería de utilidad (LR- de 0,85).

Una distancia entre el occipucio y la pared mayor a 7 cm sería un fuerte predictor positivo de fracturas torácicas (no informándose el LR de este hallazgo). Parece más útil y práctico establecer que la imposibilidad de tocar la pared con la parte posterior de la cabeza, estando en posición erecta y apoyado sobre la misma (pared) tendría un LR+ para fracturas vertebrales de 4,6. Otro indicador que resultó de utilidad fue una distancia entre las costillas y la cadera de dos traveses de dedo o menos, lo cual tuvo un LR+ calculado de 3,8 y un LR- de 0,6 para fracturas lumbares. Ajustar estos resultados según la estatura del paciente no demostró variaciones, con lo cual los autores concluyen que es innecesario. A su vez, el LR+ para fracturas lumbares en mujeres cuando la distancia costilla-cadera fue de 0 y 4 dedos varió de 11,5 a 0,1, respectivamente. Por tanto, a menor distancia entre las costillas y la cadera mayor valor tendría el hallazgo.

Un recuento de dientes menor a 20 piezas sería también un dato a favor en la estimación del riesgo de osteoporosis; lamentablemente los distintos trabajos han empleado diferentes puntos de corte, con lo cual no es posible calcular su verdadero valor. Sin embargo algunos expertos plantean que la presencia de menos de 20 piezas dentales justificaría la realización de nuevas determinaciones. Por último, si bien la medición del pliegue cutáneo medido en el dorso de la mano es una práctica sencilla, no parece tener utilidad en la predicción de osteoporosis.

Conclusiones

- Ningún hallazgo físico aislado es suficiente para establecer indefectiblemente el diagnóstico de osteoporosis; en lo que a fracturas vertebrales respecta, si bien tampoco puede realizarse un diagnóstico de certeza, su valor es mayor.

- Las maniobras que demostraron utilidad clínica en predecir osteoporosis o fracturas vertebrales son: peso corporal menor a 51 Kg, imposibilidad de tocar la pared con el occipucio estando parado apoyado sobre ésta, un recuento bajo de dientes, el auto reporte de poseer una “joroba” dorsal y la distancia existente entre las costillas y la pelvis.

- Estos hallazgos permitirían detectar el grupo de mujeres con un riesgo incrementado de osteoporosis o fracturas vertebrales, en el cual un screening temprano sería conveniente.

- Si bien los datos provienen de estudios en mujeres, el aumento de la expectativa de vida justifica que actualmente también los hombres deban ser incluidos en los futuros trabajos, de modo de poder validar los factores de riesgos y las recomendaciones en este grupo.

Comentario

Dr. Sebastián García Zamora

            La prevención debería ser el eje fundamental de nuestra práctica. Si bien esto es aplicable a casi cualquier ámbito, son las patologías más frecuentes y aquellas cuya presentación es oligo o asintomática donde se logran los mayores provechos. En el caso de la osteoporosis ambas características se hallan presentes, y su alto impacto, tanto personal como social, justifican que todo aquel que trate con pacientes mayores deba mantenerse alerta respecto de esta posibilidad (1,2). Las fracturas son el principal determinante de la morbimortalidad de esta enfermedad; por este motivo, junto a la preocupación por esta entidad en sí misma, debemos esforzarnos por prevenir las caídas en la población vulnerable (3).

            Hay una serie de factores de riesgo que se asocian a menor DMO y, por tanto, a mayor riesgo de fracturas; esto se complementa con los hallazgos del examen físico en un intento por detectar los sujetos con mayor riesgo, y poder actuar en consecuencia. Los factores de riesgo fundamentales para el desarrollo de Osteoporosis son (1,4):

• Historia personal de fracturas y/o antecedentes de fractura en familiares de 1° grado

• Enfermedades asociadas

• Menopausia precoz (< 40 años) o quirúrgica (< 45 años)

• Carencia de estrógenos en la premenopausia

• Delgadez (IMC < 20 kg/m2) o trastornos en la conducta alimentaria

• Ingesta de corticoides (tratamiento sistémico más de 3 meses con dosis entre 5 y 7.5 mg de prednisona o equivalente por día) u otras drogas (anticonvulsivantes, heparina)

• Tabaquismo (> 10 cigarrillos diarios)

• Trasplante de órganos

• Amenorrea primaria o secundaria

• Inmovilización prolongada

• Bajo consumo de calcio

            Todos estos datos, la práctica totalidad de los cuales pueden obtenerse simplemente mediante la confección de una completa Historia Clínica, son fundamentales ya que influyen en la decisión de realizar una Densitometría Ósea (1,4). Sus indicaciones actuales son:

- Mujeres mayores de 65 años, y mujeres menores de 65 años con presencia de por lo menos un factor de riesgo

- Adultos con una fractura por fragilidad, y adultos con enfermedades o condiciones asociadas a baja masa ósea o pérdida ósea (ej. cáncer de próstata en tratamiento, hipertiroidismo)

- Hombres mayores de 70 años

- En todo paciente que necesite ser tratado.

- También es conveniente hacerlo en el paciente en tratamiento para controlar resultados, con mediciones periódicas dependiendo del caso

Sin lugar a dudas la visión integral del paciente y la prevención primaria de la enfermedad –es decir, antes de que ésta ocurra– son grandes desafíos de la Medicina; sin embargo, esto trae aparejados beneficios que exceden con creces los obtenidos mediante el mero tratamiento de la patología ya establecida. La osteoporosis es una de las entidades que nos enfrentan a este reto; es nuestro deber tratar de esforzarnos a diario por brindar una mejor atención a nuestros pacientes.

Referencias

1- Schurman L, Bagur A, Claus-Hermberg H, Messina OD, Negri A, Sánchez A. Guía para diagnóstico, prevención y tratamiento de la osteoporosis. Rev Arg Osteol 6(3):27-42, 2007.

2- Montero J, Filippini F. Módulo 22: “Osteoporosis en el Anciano”. 1° Curso Anual de Geriatría a Distancia “La Salud en la Tercera Edad”. Organizado por la Primera Cátedra de Clínica Médica y Terapeútica de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario.

3- Rodríguez MS, Filippini F. Módulo 4: “Caídas en el paciente anciano”. 1er. Curso Anual de Geriatría a Distancia “La Salud en la Tercera Edad”. Organizado por la Primera Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario.

4- Lim LS, Hoeksema LJ, Sherin K; ACPM Prevention Practice Committee. Screening for Osteoporosis in the Adult U.S. Population: ACPM Position Statement on Preventive Practice. Am J Prev Med 36:366-75, 2009.

 

Comentario 2

Dr. Ariel Sánchez

Consultor en Osteología. Ex-Presidente de la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral. Centro de Endocrinología, Rosario.

La osteoporosis es un riesgo desde el punto de vista de la salud pública, que involucra a mujeres y varones mayores de 50 años. Las fracturas son la consecuencia más seria de la osteoporosis. Aproximadamente 40% de mujeres blancas y 13% de hombres de 50 y más años de edad sufren por lo menos una fractura osteoporótica clínica en la cadera, la muñeca o la columna vertebral a lo largo de su vida¹. Además de la morbilidad y la mortalidad, la osteoporosis y las fracturas por fragilidad se asocian a un costo significativo en relación a internaciones, cirugía, rehabilitación, cuidados a largo plazo, incapacidad y muerte prematura. Los gastos en salud atribuibles a las fracturas osteoporóticas en los EE. UU. rondan los 14 mil  millones de dólares². A medida que crece la expectativa de vida aumenta la población añosa, proclive a fracturarse, y resulta cierto que el peso financiero y sanitario de la osteoporosis aumentará en el futuro en todo el mundo.

La población argentina crecerá un 13% para 2050, pero la población mayor de 50 años, es decir, la población susceptible, crecerá un 20%. Por otro lado, está cayendo la tasa de fertilidad: mientras que actualmente el número promedio de hijos por cada mujer es de 2.3, caerá a 2.0 dentro de 20 años, y a 1.8 dentro de 50 años³. Esto implica que para 2050 el número de personas económicamente activas no será suficiente para subsidiar los sistemas de salud y de retiro. En consecuencia, es razonable asumir que la osteoporosis será una pesada carga para la Argentina en los años venideros. Considerando la efectividad de los tratamientos anti-osteoporóticos para reducir la tasa de fracturas en pacientes diagnosticados con la enfermedad,⁴ resulta importante cualquier esfuerzo para identificar los sujetos en riesgo de osteoporosis.

            Algunos estudios argentinos que analizaron la densidad mineral ósea en dos sitios anatómicos axiales –columna lumbar y cuello femoral– con absorciometría dual de rayos X (DXA) revelaron que de cada cuatro mujeres mayores de 50 años una es normal, dos tienen osteopenia, y una tiene osteoporosis⁵, de acuerdo a los criterios de la Organización Mundial de la Salud.

Hacia 2025 la población estimada de mujeres mayores de 50 años será de 7.3 millones, de las cuales 3.3 millones tendrán osteopenia; para 2050 las proyecciones son 11 y 5.24 millones⁶, respectivamente; el número de mujeres con osteoporosis puede estimarse en 1.65 y 2.62 millones. Aunque la tasa de fracturas por fragilidad es más alta en pacientes con osteoporosis, el número absoluto de fracturas es mayor en pacientes osteopénicos^7-9.

            Si bien la densitometría ósea es el “estándar dorado” para el diagnóstico de osteoporosis (aunque está lejos de ser un método perfecto), como hay limitaciones geográficas y económicas para aplicarlo en gran escala como sistema de cribaje, es importantísimo que los médicos de atención primaria y los clínicos sepan detectar los pacientes en riesgo de presentar baja masa ósea o que tienen riesgo incrementado de sufrir fracturas.

El estudio epidemiológico LAVOS comprobó que 16% de mujeres argentinas de 50 ó más años de edad tienen por lo menos un aplastamiento vertebral dorsolumbar¹⁰. Y se sabe que una fractura vertebral predispone a nuevas, y también a fracturas no vertebrales. En nuestro país la tasa media anual de fracturas de cadera, de acuerdo a siete estudios publicados, es de 488/100.000 habitantes mayores de 50 años, con una relación mujer:varón de 2.6:1. Así, más de 34.000 fracturas de cadera ocurren cada año en la población mayor, lo que representa, en promedio, 90 de estas fracturas por día¹¹.

            El artículo acá comentado da pautas fundamentales para orientar la anamnesis y el examen físico en la dirección correcta. Como las fracturas son una consecuencia frecuente de las caídas, algunos elementos más deben considerarse: en el interrogatorio siempre se debe preguntar si el paciente ha sufrido caídas en el último año, y cuántas veces se cayó. En algunos nomogramas de cálculo de riesgo futuro de fracturas a 5 ó a 10 años, se considera el número de caídas en los últimos 12 meses¹².Por otra parte, la detección de una cifosis dorsal marcada es un factor de riesgo de futuras caídas y eventuales fracturas.

En un estudio de casi un millar de pacientes de atención primaria concurrentes a un consultorio del distrito Centro de Rosario, un tercio de la población estudiada reportó caídas (23% de los varones y 37% de las mujeres). Los episodios de caídas aumentaron significativamente con la edad en ambos sexos. En mujeres se observó un aumento de caídas reiteradas a partir de los 60 años, y en varones a partir de los 80. Con respecto a las causas de caídas, 46% fue por tropiezo, 26% por pérdida de equilibrio, 17% por resbalón; la pérdida de equilibrio fue más frecuente en las mujeres que en los varones. Del total de episodios, 5% correspondió a personas institucionalizadas, y 95% a pacientes habitando en sus domicilios. El 65% no produjo lesiones, pero 13% de las caídas generaron fracturas. Al aplicar el análisis de regresión logística, el antecedente de caída se encontró asociado positivamente con presencia de cifosis y antecedentes de fractura, y negativamente con el índice de masa corporal.¹³

Una manera sencilla de evaluar la fuerza y coordinación neuromuscular del paciente en el consultorio es hacerlo levantar de la silla 5 veces, en rápida sucesión, sin ayudarse con las manos (esta tarea debería completarse en menos 12 segundos). Además, hacerlo caminar en tandem: el talón de un pie pegando con la punta del otro pie (debería poder hacerlo sin problemas durante 10 segundos). Si se detecta un déficit, puede indicarse un plan apropiado de ejercicios físicos destinados a mejorar la fuerza muscular y la coordinación. También conviene revisar la medicación y adecuar las dosis de hipotensores y sedantes o hipnóticos.

Referencias

1.     Harvey N, Dennison E, Cooper C. The epidemiology of osteoporotic fractures. En: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, 7^th edition (Rosen CJ, editor principal). Washington DC: American Society for Bone and Mineral Research, 2008, pp 198-202.

2.     Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A.  Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-2025. J Bone Miner Res 2007; 22:465-75.

3.     CELADE. América Latina: Población por años calendario y edades simples 1995-2005. Boletín Demográfico N° 66. CEPAL; Santiago (Chile), 2000.

4.     Sánchez A. ¿Son eficaces los tratamientos para la osteoporosis? (Editorial). Rev Med Rosario 73:6-10, 2007.

5.     Schurman L, Bagur A, Claus-Hermberg H, Messina OD, Negri A, Sánchez A. Guías Argentinas para  Diagnóstico, Prevención y Tratamiento de la Osteoporosis 2007. Actual Osteol 2007; 3:117-36; y Rev Arg Osteol 2007; 6(3):27-42 (doble publicación).

6.     Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC): www.indec.gob.ar

7.     Siris E, Chen Y-T, Abbott TA, et al. Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Arch Intern Med 2004; 164:1108-12.

8.     Wainwright SA, Marshall LM, Ensrud KE, et al; for the Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Hip fracture in women without osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:2787-93.

9.     Freitas SS, Barrett-Connor E, Ensrud KE, et al; Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Research Group. Rate and circumstances of clinical vertebral fractures in older men. Osteoporos Int 2008; 19:615-23.

10.  Clark P, Cons-Molina F, Delezé M, et al. The prevalence of vertebral deformity in Latin-American countries: The Latin-American Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS). Osteoporos Int 20:275-82, 2009.

11.  Spivacow FR. Epidemiología de las fracturas osteoporóticas. En: Osteoporosis, Fisiología,  Diagnóstico, Prevención y Tratamiento (JR Zanchetta, J Talbot, eds). Buenos Aires: Panamericana, 2001, p 415-21.

12.  Nguyen ND, Frost SA, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Development of a nomogram for individualizing hip fracture risk in men and women. Osteoporos Int 18:1109-17, 2007.

13.  Morosano ME, Masoni AM, Pezzotto SM, Sánchez JA. Prevalencia y características de caídas en una población de pacientes de atención primaria de la salud (APS) del distrito centro de la ciudad de Rosario, Argentina (resumen). Arq Bras Endocrinol Metabol 53 (Supl 7):S853-4, 2009.