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Procalcitonina
Lancet – Volumen 375; 23 de Enero de 2010.
Comentario: Dr. Javier Montero. Servicio de Medicina
Interna. Hospital Povisa, Vigo, España. Ex Jefe de
Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del
Centenario, Rosario, Argentina.
El uso de antibióticos (ATB) por tiempo inadecuado
acarrea gastos innecesarios y es un factor de riesgo
para la selección de cepas multirresistentes. La
procalcitonina (PCT) se considera un marcador
relativamente específico de sepsis severa y shock
séptico y su uso para guiar el manejo de pacientes en
diversas circunstancias clínicas, por ejemplo
diferenciar causa bacteriana para iniciar ATB en
exacerbación EPOC o evaluar la severidad de la neumonía
de la comunidad para así decidir el manejo intra o
extrahospitalario, ha demostrado ser útil. Sin embargo,
su utilidad para guiar la terapia antibiótica en UTI no
está establecida. La revista The Lancet publicó
el estudio de Bouadma y colaboradores donde evaluaron
este tópico.
·
El trabajo del grupo PRORATA (PROcalcitonin to Reduce
Antibiotic Treatments in Acutely ill patients), es
un estudio abierto y multicéntrico hecho en 8 UTIs
(principalmente médicas) de Francia donde propusieron
randomizar 621 pacientes que ingresaban a UTI con
sospecha de infección a dos grupos con protocolos de
manejo distintos: grupo PCT y grupo control.
·
En el grupo PCT (307 pacientes), la decisión sobre la
utilización de los ATB era propuesta según el valor de
la prohormona: con PCT < 0.25 ug/L el comienzo de la
terapia antibiótica era “fuertemente desaconsejada”;
entre 0.25 y <0.5 ug/L “desaconsejada”; entre 0.5 y <1
ug/L “aconsejada”; y > 1 ug/L “fuertemente
aconsejada”. Una vez iniciados los ATB, se realizaban
diariamente determinaciones de PCT. Para discontinuar
los ATB se obraba de la siguiente forma: PCT < 0.25 ug/L
la suspensión era “fuertemente aconsejada”; entre 0.25 y
<0.5 ug/L (o descenso de PCT > 80%), “aconsejada”; entre
0.5 y <1 ug/L (o descenso de PCT > 80%),
“desaconsejada”; y > 1 ug/L la misma era “fuertemente
desaconsejada”. Cabe remarcar que este protocolo era
de sugerencia; es decir, el medico tratante
podía iniciar o suspender los ATB dependiendo de su
valoración clínica.
·
En el grupo control (314 pacientes), el inicio del
tratamiento estaba basado en la apreciación del médico
tratante y el tiempo de tratamiento estaba basado en
guías preestablecidas según el foco infeccioso. Los
objetivos primarios fueron mortalidad a 28 y 60 días y
número de días sin ATBs.
·
El resultado más importante del estudio fue que los
pacientes del grupo PCT estuvieron más días sin ATBs que
aquellos del grupo control (2,7 días menos; IC 95% 1,4 a
4,1; p<0.0001) y que la mortalidad a 28 y 60 días no fue
inferior en el grupo PTC. Vale comentar que el 50%~ de
las pautas médicas del grupo PCT no siguieron el
protocolo.
Si bien el trabajo tiene limitaciones importantes (es un
estudio abierto, realizado en UTIs médicas
principalmente, se excluyeron pacientes colonizados por
gérmenes multi-resistentes –ej. P. aeruginosa–, y
los pacientes no fueron seguidos luego del alta de UTI
lo que puede subestimar las recaídas infectológicas),
los resultados son contundentes y propone una
alternativa, probablemente menos costosa en términos
económico y microbiológico, al manejo de las infecciones
por guías en UTI. Aún así, considero que la PCT debe ser
tenida en cuenta como “una herramienta más” para evaluar
a los pacientes sepsis severa, y que nada debe sustituir
a una valoración clínica global e inteligente.
Bouadma L, Luyt C-E, Tubach L, et al. Use of
procalcitonin to reduce patients’ exposure to
antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a
multicentre randomised controlled trial.
Lancet 2010; 375: 463–74.
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