¿Tiene este paciente una Meningitis Aguda?

Does this adult patient have acute meningitis? JAMA. 1999 Jul 14;282(2):175-81. Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG.

Dr. Sebastián García Zamora

Tan pronto como en el siglo V antes de Cristo los médicos describieron la gravedad de la infección meníngea. Si bien ha habido numerosos avances, esta realidad no ha variado sustancialmente. La incidencia de meningitis varía ampliamente de acuerdo a la región analizada, pero aún hoy dicha afección conserva una mortalidad que ronda el 15% a 20%, y con un porcentaje similar de secuelas entre quienes han padecido esta enfermedad, presentando esto amplias variaciones dependientes del agente etiológico. Sin embargo está demostrado que el inicio precoz de la terapéutica mejora el pronóstico; por tanto un reconocimiento temprano es crucial en pos de una menor morbimortalidad.

La presentación clásica de una meningitis aguda está constituida por la tríada de fiebre, rigidez de nuca y alteración del estado de conciencia. Sin embargo, menos de dos tercios de los pacientes se presentan con las tríada completa. En la anamnesis es importante recabar datos generales de infección, como fiebre, escalofríos y mialgias, junto a los específicos de afección del sistema nervioso central, como cefalea, fotofobia, nauseas y vómitos, signos neurológicos focales y/o alteraciones del estado de consciencia.

El examen físico debe incluir la toma de signos vitales y un breve examen del estado de consciencia. La impresión general puede revelar la presencia de rash. En casos de irritación meníngea severa el paciente puede adoptar espontáneamente la posición de trípode, llamada también signo de Amos o de Hoyne, con las rodillas y la cadera flexionadas, la espalda arqueada “lordóticamente”, el cuello extendido y los brazos  traídos hacia la espalda para sostener el tórax. Por su parte la revisión específica incluye la evaluación de la rigidez de nuca, la búsqueda de los signos de Kernig y Brudzinski y la acentuación de la cefalea con la sacudida de la cabeza. La rigidez de nuca se evalúa flexionándola suavemente en dirección anterior, con el paciente recostado en posición supina, buscando percibir resistencias a este movimiento.

Al igual que la rigidez de nuca, los signos de Kernig y Brudzinski indican irritación meníngea. El primero de ellos fue publicado por vez primera en 1884 por Vladimir Kernig, un médico Ruso, si bien dicho signo había sido descripto previamente por Lazarevic en 1880 y por Forst en 1881. En la descripción original de Kernig, cuando el paciente se sienta en el borde de la cama con los pies colgado, el intento de extender la articulación de la rodilla más allá de los 135° -o en los casos severos, más allá de los 90°- provoca un espasmo en la extremidad, que desaparece al adoptar el paciente la posición supina o de pie. Hoy en día la maniobra es habitualmente realizada con el paciente en posición supina y la cadera flexionada 90°. Se considera un signo positivo cuando la extensión de la rodilla en esta posición provoca resistencia o dolor en la espalda baja o en la cara posterior del muslo.

En 1909 Josef Brudzinski, un médico polaco, describió varios signos de irritación meníngea en niños. El más conocido de ellos, que lleva su nombre -signo de Brudzinski-, está presente cuando la flexión pasiva del cuello en un paciente en decúbito dorsal provoca la flexión de sus rodillas y caderas. Un signo adicional consiste en la flexión pasiva de una de las rodillas y cadera, lo cual ocasiona la flexión de la pierna contralateral.

Otra maniobra mencionada, pero quizá menos difundida que las anteriores, consiste en pedirle al sujeto que gire horizontalmente su cabeza a una frecuencia de 2 a 3 rotaciones por segundo; el empeoramiento de la cefalea frente a esto se considera un signo positivo y habla a favor de una posible meningitis.

El examen de estos signos específicos de meningitis es seguido por un examen neurológico completo, lo cual debe incluir la búsqueda del reflejo de Babinski. Posteriormente debe hacerse un examen físico exhaustivo general, poniendo especial énfasis en la revisión de los oídos, los senos y el sistema respiratorio.

Los componentes individuales de la anamnesis tienen baja Sensibilidad (S) para el diagnóstico de meningitis; así, la Cefalea tendría una S del 50% (IC 95% 32-68), las nauseas y vómitos una S del 30% (IC95% 22-38) y el dolor de cuello una S del 28%, ésta comunicada solo en un trabajo. De los 10 estudios analizados, uno solo tuvo diseño prospectivo con grupo “control”, con lo cual la Especificidad (E) calculada para los distintos hallazgos provienen de este trabajo; de él se deriva que la anamnesis también carece de E adecuada en el diagnóstico de meningitis. Así, la E de una cefalea no pulsátil sería del 15%, la E de una cefalea holocraneal del 50% y la de las nauseas y vómitos, del 60%. Por tanto, la anamnesis aislada carece de valor suficiente para establecer el diagnóstico de Meningitis. Sin embargo, la inexactitud de la anamnesis podría estar relacionada con la frecuente alteración del estado de conciencia de los pacientes, lo cual tuvo una S del 67% (IC 95% 52-82) lo cual podría explicar la dificultad a la hora de recabar un adecuado detalle de los síntomas.

En contraposición a lo antes expuesto, los elementos del examen físico si tendrían una S clínicamente útil. A pesar de que la presentación de la tríada clásica de fiebre, rigidez de nunca y alteración del estado de consciencia (o cefalea) presentó una S de tan solo 46% (IC 95% 22-69), 95% de los pacientes presentaron 2 o más síntomas, y 2 estudios comunicaron que entre el 99% y 100% de los pacientes tuvieron al menos 1 de los hallazgos clínicos mencionados. Por tanto, el diagnóstico de meningitis podría ser adecuadamente descartado en adultos que se presenten sin fiebre, rigidez de nuca ni alteraciones del estado de conciencia o cefalea.

Por su parte, la documentación de fiebre tuvo una S del 85% (IC 95% 78-91); sin embargo y como es de esperar, su E fue baja, 45%. Así, pues, una temperatura normal disminuye la probabilidad de que un paciente padezca meningitis. Pero no debe olvidarse que la meningitis puede presentarse también con hipotermia. La rigidez de nunca también demostró ser útil, con una S del 70% (IC 95% 58-82).

Los signos de Kernig y Brudzinski no han sido bien estudiados; sin embargo, de la descripción original de Brudzinski -la cual cuenta con apenas 42 casos de meningitis-, el signo de Kernig tuvo una S del 57%, mientras que el signo que lleva su nombre presentó una S del 97%, y el reflejo contralateral una S del 66%. En el único estudio prospectivo citado, el signo de Kernig tuvo una S del 9%, pero una especificidad del 100%; mientras que la rigidez de nuca tuvo una S del 15% pero también una E del 100%. Sin embargo, como este estudio excluyó pacientes con alteraciones en el estado de conciencia o signos de foco neurológico, la baja sensibilidad comunicada podría deberse a la exclusión de aquellos pacientes con mayores probabilidades de presentar signos meníngeos.

Un autor encontró que si bien la rigidez de nuca y el signo de Kernig eran infrecuentes entre pacientes jóvenes sin meningitis, no ocurría lo mismo entre sujetos adultos mayores (35% y 12%, respectivamente). Una posible explicación sería la frecuente presencia de artrosis y espondilosis cervical entre sujetos ancianos.

Otro estudio que comparó directamente las alteraciones en el estado de conciencia entre las meningitis de causa bacteriana contra aquellas meningitis “asépticas”, encontró que las primeras presentaron una mayor incidencia de este signo.

Por otro lado, según el estudio prospectivo de Uchihara y Tsukagoshi la acentuación de la cefalea con las sacudidas de la cabeza tendría una S del 97% y una E del 60%, con un LR+ de 2,4 y un LR- de 0,05. Sin embargo estos datos deben ser analizados cuidadosamente debido al pequeño número de pacientes incluidos en el trabajo (n=34).

El rash cutáneo ocurre más frecuentemente en la meningitis debida a Neisseria Meningitidis, con una prevalencia del 63% al 80%; sin embargo también puede estar presente en las infecciones por otros agentes. Debido a que la incidencia de meningitis extrahospitalarias por Neisseria Meningitidis es baja, la presencia de rash presentó una S de apenas 22%, (IC 95% 1-43) lo cual lo vuelve un indicador poco útil.

La presencia de uno o más signos neurológicos focales, como babinski bilateral, anormalidades pupilares, hemiparesias, afectación de pares craneales, nistagmus y convulsiones tuvieron, en conjunto, una S muy baja, con lo cual prácticamente carecen de valor para descartar el diagnóstico de meningitis.

Debemos tener presente al leer esta revisión que se excluyeron de ella aquellos estudios que incluyeron solo niños o pacientes inmunocomprometidos, con lo cual lo antes expuesto no puede aplicarse a dichos grupos. Asimismo, la mayor limitación encontrada por los autores fue el hecho de que solo un estudio tuvo un diseño prospectivo y con “grupo control”; el resto fueron trabajos retrospectivos. Además, la ausencia de grupo control en ellos impidió el cálculo de la especificidad y los LR de la mayoría de las maniobras clínicas.

Conclusiones

- A pesar de las extensas descripciones respecto al síndrome meníngeo y el examen físico de los pacientes con meningitis, hay muy pocos trabajos que analicen el valor de los mismos. Por tanto, más y mejores estudios prospectivos son necesarios para validar el rol de los mismos.

Basado en la limitada evidencia disponible podemos decir que:

- La ausencia de todos los componentes de la tríada de fiebre, rigidez de nuca y alteraciones en el estado de conciencia (o cefalea) virtualmente excluye el diagnóstico de meningitis.

- La fiebre es el signo más sensible de la tríada, siendo la rigidez de nuca el segundo en frecuencia. Las alteraciones en el estado de conciencia también poseen una adecuada sensibilidad.

- Los signos de Kernig y Brudzinski tendrían baja sensibilidad pero especificidad muy alta; sin embargo se necesitan más estudios antes de enunciar conclusiones al respecto.

- La acentuación de la cefalea con las sacudidas de la cabeza parece ser una maniobra de gran valor en pacientes con fiebre y cefalea. Según esta revisión, en pacientes con suficiente riesgo de meningitis el hallazgo positivo del test sería altamente sugestivo de la necesidad de una punción lumbar, mientras que su negatividad podría alejar considerablemente la necesidad de realizar este procedimiento.

Comentario Dr. Sebastián García Zamora

La meningitis aguda de causa infecciosa representa una urgencia infecciosa. Esto supone, por un lado, que los pacientes afectos presentan riesgo de vida y, por otro, que un pronto y adecuado accionar puede y ha demostrado mejorar sustancialmente el pronóstico de los sujetos afectos (1,2). En este sentido, sorprende la escasa evidencia sólida disponible respecto del valor del examen físico en esta patología (3), pese a su vital importancia y su amplia descripción en los manuales clásicos (4,5). Esto se aplica especialmente a los signos de Kernig y Brudzinski que, además, presentan diferencias marcadas es su “técnica” dependiendo del sitio donde son descriptos (3,4,5). Pese a ello, parecería que si bien su ausencia de dichos signos es de escasa relevancia clínica, su presencia apoyaría fuertemente el diagnóstico de meningitis.

Respecto a las dificultados para valorar la rigidez de nuca en pacientes ancianos, que se menciona en la revisión, un concepto clásico que no figura en la mayoría de los textos pero que podría resultar de utilidad es el de rotar lateralmente la cabeza del paciente previo a la flexión. Podría esperarse que una artrosis cervical o cualquier otro proceso que afecte la movilidad de dicha región lo haga en todas las direcciones, y no solamente en sentido anterior. Así pues, el detectar resistencia ante este movimiento restaría valor al hallazgo de “rigidez de nuca” en un paciente dado.

Pero quizá el concepto más importante surgido de esta revisión es el hecho de que el Síndrome Meníngeo no siempre se presenta en su forma “florida” y que esta entidad debe al menos tenerse presente en todo paciente febril, especialmente si se acompaña de algún otro síntoma sugerente, como la cefalea. Ante una entidad de esta gravedad, todo esfuerzo por arribar al diagnóstico del modo más precoz posible resulta valedero.

Por lo antes expuesto, y atendiendo a que la evidencia disponible indica que el signo más sensible y precoz del cuadro es la fiebre, no podemos menos que enfatizar que bajo ningún punto de vista debe nunca medicarse con antibióticos a un paciente febril en el cual no hayamos documentado fehacientemente el origen de la misma (6). Hacerlo implica no solo una irresponsabilidad respecto del delicado arte de la prescripción médica, sino que conlleva un riesgo para el sujeto en cuestión que supera infinitamente el “beneficio” potencial que podríamos estar buscando con esto.

Referencias

1) Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF). Practice guidelines for acute bacterial meningitidis (except newborn and nosocomial meningitis). Med Mal Infect. 2009 Jun;39(6):356-67.

2) López-Medrano F. Meningitis en el anciano: la importancia de la sagacidad del médico para el diagnostico. Rev Clin Esp. 2010 Feb;210(2):75-6

3) Ward MA, Greenwood TM, Kumar DR, Mazza JJ, Yale SH. Josef brudzinski and Vladimir Mikhailovich Kernig: signs for diagnosing meningitis. Clin Med Res. 2010 Mar;8(1):13-7.

4) Argente H, Álvarez M. Semiología Médica. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Editorial Médica Panamericana. 1º Edición, Buenos Aires, Argentina; 2005.

5) McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis. 2º Edición. Editorial Elsevier.

6) Consenso SADI-SATI-INE-ADECI Guía para el manejo racional de la antibioticoterapia en la Unidad de Terapia Intensiva - Parte I. Rev Panam Infectol 2008;10(3):48-64