Repasando los trastornos del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal

New England Journal of Medicine – Volumen 362, Nº 6; 14 de Febrero de 2010.

Comentario: Dr. Javier Montero. Servicio de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.

En el 2009, la Revista New England Journal of Medicine propuso entre sus secciones, una denominada “Casos Médicos Interactivos”. Esta consiste en desarrollar un caso clínico y, a través de preguntas con respuesta de opción múltiple, poner a prueba al lector sobre sus habilidades diagnósticas y terapéuticas a medida que va resolviéndose el caso. Al final, refuerza algunos conceptos volcados durante el desarrollo del caso y califica al lector, a la vez de compararlo con la calificación media general.

El primer caso interactivo de este año presenta a una mujer de 58 años con antecedentes personales y familiares de enfermedades autoinmunes (lupus cutáneo y trastornos tiroideos) que presenta un cuadro de varios días de astenia y debilidad asociado a malestar abdominal, náuseas, vómitos escasos e hipotensión. A su vez presentaba una pérdida de peso de 5 kg (no dice el período de tiempo). Al examen físico destacan solamente signos de deshidratación y una adenopatía cervical izquierda indolora de 20 mm. En la analítica básica inicial destaca hiponatremia e hipopotasemia discretas (Na 132 meq/l; K 2.9 meq/l) y al solicitarse el cortisol plasmático a las 8 a.m. es de 3,2 ug/dl (extremadamente bajo para la situación clínica). Durante el ingreso la paciente desarrolla una hipernatremia asociada a poliuria con densidad urinaria baja. Luego de discutir la aproximación diagnóstica de los trastornos del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (EHHSR), la biopsia de la adenopatía cervical y axilar hace el diagnóstico de adenocarcinoma ductal de mama invasor. Les dejo los pasajes más interesantes del caso interactivo.

·         Los niveles de cortisol plasmático (CP) son variables durante el día, presentando el pico de liberación a las 8 am; en este momento deben determinarse sus niveles. En un paciente sano, valores entre 8 y 10 ug/dl o mayores indican una función adecuada del EHHSR. Valores menores son anormales en personas sanas y muy bajos para un paciente enfermo.

·         Para detectar el sitio disfuncional del EHHSR debe estimularse la función adrenal (con un bolo de 250 mcg de cosintropina -análogo de la adrenocorticotrofina-) y evaluar su respuesta del CP antes y 30-60 minutos después de la misma: un aumento de 9 ug/dl sobre el valor basal o un CP mayor a 18 ug/dl indica una respuesta adecuada de la glándula adrenal. Debe tenerse precaución con esta prueba porque la administración de cosintropina en un paciente con insuficiencia suprarrenal (ISR) puede desencadenar una crisis adrenal o addisoniana; por lo cual, luego de realizada la estimulación y de retirada las muestra de CP, debe administrarse hidrocortisona (50 – 100 mg).

·         En el caso planteado, el CP fue de 18.2 ug/dl luego de la estimulación, lo cual excluye la ISR primaria, y focalizó el problema a nivel hipotálamo-hipofisario. Las causas de ISR secundarias a considerar son: ACV isquémico o hemorrágico, tumores, hipofisitis linfocítica autoinmune, sarcoidosis y hemocromatosis. El paso diagnóstico posterior es visualizar la región hipotálamo-hipofisaria mediante una Resonancia Magnética cerebral y el definitivo es la biopsia.

·         En el caso que el test de estimulación no se obtenga la respuesta esperada (aumento de CP 9 ug/dl sobre el valor basal o CP mayor a 18 ug/dl), la insuficiencia glandular es suprarrenal, aunque puede ser de origen primario (de la propia glándula adrenal crónicamente atrofiada y que no responde a una única dosis de cosintropina), secundaria (hipofisaria) o terciaria (hipotalámica). En este caso, la determinación de ACTH basal y/o la prueba de estimulación prolongada con cosintropina (250 mcg cada 8 horas por 48 horas y determinar CP plasmático) diferencia primaria del resto: la ACTH elevada y/o la ausencia de aumento de CP basal focaliza la lesión definitivamente en la glándula adrenal. En este caso las causas más frecuentes son la adrenalitas autoinmune (Enfermedad de Addison) y la tuberculosis. Otras: hemorragia suprarrenal, invasión tumoral e infección por  Criptococco neoformans.

·         Cuando se sospecha una crisis suprarrenal, el paciente debe recibir rápidamente corticoides. La dexametasona es el corticoide ideal para utilizar ya no interfiere en la determinación de CP, útil para realizar posteriormente el diagnóstico de localización de la afección del eje (como se describió arriba).

·         Por último, vale la pena mencionar que el diagnóstico de Diabetes Insípida (DI) se sospecha por la presencia de hipernatremia y poliuria diluida (densidad < 1.005). La ingesta libre de agua es esencial en el tratamiento de la DI. La desmopresina es útil en la DI central, mientras que en la DI nefrogénica los pacientes pueden beneficiarse de la restricción hídrica y la depleción leve de volumen con el uso de diuréticos tiazídicos.

Más que concluir sobre lo expuesto, considero altamente recomendable, desde el punto de vista académico y laboral, que los especialistas en Clínica Médica nos expongamos a este tipo de ejercicios de razonamiento diagnóstico y terapéutico. Este caso en particular, nos aclara como estudiar adecuadamente el eje hipotálamo-hipofisis-suprarrenal. La invitación está servida, ¿a ver quién se anima?

Vaidya A, Morris CA, Ross JJ. Interactive Medical Case: Stalking the Diagnosis. N Eng J Med 2010;362:e16 [revista electrónica]. Consultado el 22/03/2010: disponible en  http://content.nejm.org/cgi/content/short/362/6/e16.