Recomendaciones de la ADA para el manejo de la diabetes
- 2010
Diabetes Care – Volumen 33; Enero de 2010.
Comentario: Dr. Javier Montero. Servicio de Medicina
Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.
Anualmente, la Asociación Americana de Diabetes (American
Diabetes Association; ADA) publica en la revista
Diabetes Care las “Normas para el Cuidado de
Pacientes con Diabetes Mellitus” (DM). Estas
recomendaciones son promulgadas por un comité de
expertos en base a los trabajos recientemente
disponibles y a sus opiniones, siendo clasificadas según
el nivel de evidencia (sistema Evidencia A-E). La guía
del año 2010 introduce algunos conceptos y refuerza
otros que vale la pena comentar.
·
Se introdujo la hemoglobina glicosilada (HbA1C)
para el diagnóstico de DM.
Hasta ahora la glucemia basal (>126 mg/dl en dos
oportunidades o > 200 mg/dl más síntomas) y la
prueba de tolerancia oral a la glucosa (glucemia >200
mg/dl a las 2 horas de la carga) eran las dos pruebas
validadas para el diagnóstico. Ahora, una HbA1C
> 6,5% también hace el diagnóstico de DM.
·
La recomendación de Rastreo de DM, con nivel de
Evidencia “B”, es similar a la recomendación del 2009:
1) pacientes mayores de 45 años, y 2) pacientes con
índice de masa corporal (IMC) >25 kg/m2,
más un factor de riesgo: sedentarismo, familiar de
primer grado con DM, hipertensión arterial, HDL <35 mg/dl
y triglicéridos >250 mg/dl, historia de enfermedad
coronaria, diabetes del embarazo o macrofeto (>4 kg),
síndrome de ovario poliquístico y determinadas etnias.
El screnning debe repetirse cada 3 años si el resultado,
por cualquier método (glucemia basal, prueba tolerancia
oral o HbA1C) es normal. En pacientes de
“alto riesgo de desarrollar DM” los controles deben ser
anuales (ver abajo).
·
En el apartado “Prevención de la DM” recomiendan
que los pacientes con alto riesgo de desarrollar DM
(HbA1C entre 5,7 y 6,4%) deben iniciar
actividad física (150 minutos/semana) y dieta con el
objetivo de reducir el peso 5-10% y en individuos de
muy alto riesgo, comenzar metformina. Estos últimos
serían aquellos pacientes con alteración de la glucemia
basal (glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl; AGB) e
intolerancia oral a la sobrecarga de glucosa (glucemia a
las 2 horas entre 140 y 200 mg/dl; IOG) que presentan, a
su vez, otro factor de riesgo para desarrollar DM: HbA1C
>6%, HDL bajo, triglicéridos elevados o
antecedentes familiares de primer grado de DM (el nivel
de evidencia de esta recomendación es “E”).
·
El objetivo general de HbA1C en pacientes con
DM es <7%,
nivel a partir del cual se reducen las complicaciones
microvasculares (evidencia “A”). En pacientes con DM
recién diagnosticada, expectativa de vida prolongada y
sin comorbilidades de jerarquía, obtener valores más
cercanos a lo normal (por ej. entre 5,7 y 6,4%) puede
reducir eventos macrovasculares (estudios UKPDS y DCCT;
nivel de evidencia ”B”). Objetivos menos estrictos
pueden pretenderse en pacientes con historia de
hipoglucemias severas, presencia de complicaciones
microvasculares avanzadas o macrovasculares,
comorbilidades limitantes o corta expectativa de vida
(nivel de evidencia “C”). La HbA1C debe
solicitarse bianualmente cuando el control es adecuado y
trimestralmente cuando no se han alcanzado los objetivos
(Evidencia E).
·
Si bien existen algunos estudios pequeños que avalan la
utilidad de la cirugía bariátrica (CB) cuando el IMC se
encuentra entre 30 y 35 kg/m2, la
indicación de CB sigue siendo cuando el IMC es mayor de
35 kg/m2 (evidencia nivel “B”).
·
La aspirina (75-162 mg/día) como prevención primaria
está indicada en diabéticos con riesgo cardiovascular
aumentado (>10% a 10 años calculado por el Score de
Framinham). De forma práctica: la mayoría de los hombres
> 50 años y mujeres > 60 años más un FRCV (historia
familiar de enfermedad coronaria, hipertensión,
tabaquismo, dislipidemia o albuminuria).
·
En pacientes críticos debe comenzarse el
tratamiento insulínico cuando las glucemias son
persistentemente superiores a 180 mg/dl. Una vez
iniciada la infusión de insulina, la glucemia debe
permanecer entre 140 y 180 mg/dl (nivel A). En pacientes
internados en sala general, no hay evidencia sobre que
nivel de glucemias son preferibles; se propone mantener
la glucemia entre 140 y 180 mg/dl (nivel E).
·
Otras recomendaciones, como el rastreo y el tratamiento
y objetivos terapéuticos de la hipertensión,
dislipidemia y complicaciones asociadas (retinopatía,
pie diabético, etc.), no han sufrido modificaciones.
Las normas promulgadas por la ADA son recomendaciones
basadas en la evidencia bibliográfica y la experiencia
de los miembros del comité lo cual es muy útil; sin
embargo, no deben ser tomadas como dogmas de fé. La guía
aclara en su introducción: “el juicio clínico debe
juzgar los objetivos terapéuticos a alcanzar teniendo
en cuenta las preferencias del pacientes, sus
comorbilidades y la presencia de otros factores que
pueden influir en el pronóstico de los mismos”, a lo
cual agregaría “sobre todo en ancianos”
(población más numerosa). Las guías son muy útiles para
estandarizar el cuidado de los pacientes, nos ayudan a
asistir mejor a nuestros pacientes, pero es el médico
que está frente a ellos, en el día a día, el que debe
utilizar el juicio clínico a la hora de manejar estos
enfermos.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care
in Diabetes—2010.
Diabetes Care 2010 33:S11-S61. |