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En este nuevo suplemento mensual, Clínica-UNR.org engloba cuatros secciones dedicadas de un modo diferente a la revisión y/o el análisis de literatura científica destacada. A las tradicionales secciones "Revista de Revista" y "Artículos on line recomendados", se agregan "Puesta al Día" y "Análisis racional - De la literatura a la práctica cotidiana". El suplemento tiene actualización mensual.

 


La sección "Puesta al día" de este suplemento se propone acercar al lector de una forma concreta, y de ágil lectura, las novedades publicadas en algunas de las revistas más importantes de la literatura médica actual. Se encuentra coordinada por el Dr. Javier Montero.
 

 


 

 

 
 
    Nº 11  -  Junio 2010

Puesta al día


Coordinación: Dr. Javier Montero

   
 
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Recomendaciones de la ADA para el manejo de la diabetes - 2010

Diabetes Care – Volumen 33; Enero de 2010.

Comentario: Dr. Javier Montero. Servicio de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.

 

Anualmente, la Asociación Americana de Diabetes (American Diabetes Association; ADA) publica en la revista Diabetes Care las “Normas para el Cuidado de Pacientes con Diabetes Mellitus” (DM). Estas recomendaciones son promulgadas por un comité de expertos en base a los trabajos recientemente disponibles y a sus opiniones, siendo clasificadas según el nivel de evidencia (sistema Evidencia A-E). La guía del año 2010 introduce algunos conceptos y refuerza otros que vale la pena comentar. 

·         Se introdujo la hemoglobina glicosilada (HbA1C) para el diagnóstico de DM. Hasta ahora la glucemia basal (>126 mg/dl en dos oportunidades o > 200 mg/dl más síntomas) y la prueba de tolerancia oral a la glucosa (glucemia >200 mg/dl a las 2 horas de la carga) eran las dos pruebas validadas para el diagnóstico. Ahora, una HbA1C > 6,5% también hace el diagnóstico de DM.

·         La recomendación de Rastreo de DM, con nivel de Evidencia “B”, es similar a la recomendación del 2009: 1) pacientes mayores de 45 años, y 2) pacientes con índice de masa corporal (IMC) >25 kg/m2, más un factor de riesgo: sedentarismo, familiar de primer grado con DM, hipertensión arterial, HDL <35 mg/dl y triglicéridos >250 mg/dl, historia de enfermedad coronaria, diabetes del embarazo o macrofeto (>4 kg), síndrome de ovario poliquístico y determinadas etnias. El screnning debe repetirse cada 3 años si el resultado, por cualquier método (glucemia basal, prueba tolerancia oral o HbA1C) es normal. En pacientes de “alto riesgo de desarrollar DM” los controles deben ser anuales (ver abajo).  

·         En el apartado “Prevención de la DM” recomiendan que los pacientes con alto riesgo de desarrollar DM (HbA1C entre 5,7 y 6,4%) deben  iniciar actividad física (150 minutos/semana) y dieta con el objetivo de reducir el peso 5-10% y en individuos de muy alto riesgo, comenzar metformina. Estos últimos serían aquellos pacientes con alteración de la glucemia basal (glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl; AGB) e intolerancia oral a la sobrecarga de glucosa (glucemia a las 2 horas entre 140 y 200 mg/dl; IOG) que presentan, a su vez, otro factor de riesgo para desarrollar DM: HbA1C >6%, HDL bajo, triglicéridos elevados o antecedentes familiares de primer grado de DM (el nivel de evidencia de esta recomendación es “E”).

·         El objetivo general de HbA1C en pacientes con DM es <7%, nivel a partir del cual se reducen las complicaciones microvasculares (evidencia “A”). En pacientes con DM recién diagnosticada, expectativa de vida prolongada y sin comorbilidades de jerarquía, obtener valores más cercanos a lo normal (por ej. entre 5,7 y 6,4%) puede reducir eventos macrovasculares (estudios UKPDS y DCCT; nivel de evidencia ”B”). Objetivos menos estrictos pueden pretenderse en pacientes con historia de hipoglucemias severas, presencia de complicaciones microvasculares avanzadas o macrovasculares, comorbilidades limitantes o corta expectativa de vida (nivel de evidencia “C”).  La HbA1C debe solicitarse bianualmente cuando el control es adecuado y trimestralmente cuando no se han alcanzado los objetivos (Evidencia E).

·         Si bien existen algunos estudios pequeños que avalan la utilidad de la cirugía bariátrica (CB) cuando el IMC se encuentra entre 30 y 35 kg/m2, la indicación de CB sigue siendo cuando el IMC es mayor de 35 kg/m2 (evidencia nivel “B”).   

·         La aspirina (75-162 mg/día) como prevención primaria está indicada en diabéticos con riesgo cardiovascular aumentado (>10% a 10 años calculado por el Score de Framinham). De forma práctica: la mayoría de los hombres > 50 años y mujeres > 60 años más un FRCV (historia familiar de enfermedad coronaria, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria).

·         En pacientes críticos debe comenzarse el tratamiento insulínico cuando las glucemias son persistentemente superiores a 180 mg/dl. Una vez iniciada la infusión de insulina, la glucemia debe permanecer entre 140 y 180 mg/dl (nivel A). En pacientes internados en sala general, no hay evidencia sobre que nivel de glucemias son preferibles; se propone mantener la glucemia entre 140 y 180 mg/dl (nivel E).

·         Otras recomendaciones, como el rastreo y el tratamiento y objetivos terapéuticos de la hipertensión, dislipidemia y complicaciones asociadas (retinopatía, pie diabético, etc.), no han sufrido modificaciones.

Las normas promulgadas por la ADA son recomendaciones basadas en la evidencia bibliográfica y la experiencia de los miembros del comité lo cual es muy útil; sin embargo, no deben ser tomadas como dogmas de fé. La guía aclara en su introducción: “el juicio clínico debe juzgar los objetivos terapéuticos a alcanzar  teniendo en cuenta las preferencias del pacientes, sus comorbilidades y la presencia de otros factores que pueden influir en el pronóstico de los mismos”, a lo cual agregaría “sobre todo en ancianos” (población más numerosa). Las guías son muy útiles para estandarizar el cuidado de los pacientes, nos ayudan a asistir mejor a nuestros pacientes, pero es el médico que está frente a ellos, en el día a día, el que debe utilizar el juicio clínico a la hora de manejar estos enfermos.

 

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2010. Diabetes Care 2010 33:S11-S61.

 

Indice

 Puesta al día

Recomendaciones de la ADA para el manejo de la diabetes - 2010
Nuevas herramientas para el tratamiento de la hipertensión arterial: inhibidores de la casopeptidasa
Manejo de los incidentalomas adrenales

 

 Revista de Revistas

Hemoglobina glicosilada, diabetes y riesgo cardiovascular en adulos no diabáticos

Momento de inicio de drogas antirretrovirales durante la terapia para tuberculosis

 

Artículos on line Recomendados por el Prof. Dr. Alfredo Rovere

Hiperpotasemia por bloqueadores del sistema renina-angiotensina
Staphylococcus aureus meticilina-resistente de la comunidad

 

 Análisis racional
¿Cómo realizar una Punción Lumbar y analizar los resultados para diagnosticar una meningitis bacteriana?

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