Momento de inicio de drogas antirretrovirales durante la terapia para tuberculosis

N Engl J Med 2010;362:697-706.

La TBC representa una de las principales enfermedades marcadoras de SIDA. La coinfección HIV y tuberculosis es altamente prevalente y representa un desafío terapéutico para el clínico y el infectólogo debido a la alta morbimortalidad y a la dificultad en la adherencia al tratamiento combinado. En nuestro medio la adicción a drogas así como la situación socioeconómica y nutricional de esta población agrava aún más esta problemática. Sin embargo estudios observacionales, incluso metaanálisis indican la necesidad de comenzar con tratamiento antirretroviral en forma temprana lo cual parecería mejorar el pronóstico.

Este trabajo es un estudio randomizado controlado realizado en Sudáfrica, aunque no a doble ciego sino open-label (o sea con conocimiento tanto del médico como del paciente del tratamiento instalado). Aquí se incluyeron más de 600 pacientes con coinfección confirmados por esputo BAAR y HIV con recuentos de linfocitos CD4 menor a 500/mm3.  Los pacientes realizaban profilaxis para Pneumocistis con TMP/SMX de acuerdo al nivel de CD4 y como tratamiento antirretroviral recibieron DDI, lamivudina y efavirenz. Se compararon fundamentalmente 2 grupos de tratamiento combinado-integrado con un grupo de tratamiento secuencial. Este último consistía en comenzar con el tratamiento antirretroviral una vez culminado el tratamiento para TBC. En los dos primeros el tratamiento se comenzó durante el primer mes de tratamiento o luego de finalizar la fase intensiva de 2 meses de tuberculostáticos. El principal end point fue mortalidad por cualquier causa, y como secundarios se evaluaron efectos adversos, abandono de tratamiento, síndrome de reconstitución inmune, etcétera. Se observó que el tratamiento combinado integrado reduce más del 50 % el riesgo de muerte sin aumento significativo de intolerancia o efectos adversos por la medicación. Si bien se observó una mayor frecuencia de síndrome de reconstitución inmune en el grupo integrado, lo cual fue lógico y esperado, este no fue de gravedad.

Entre las limitaciones del estudio se señala que no fue determinada mortalidad específica por lo que pueden estar subestimadas ciertas causas de muerte. Los pacientes fueron portadores de TBC pulmonar y ambulatorios por lo cual no podrían extrapolarse estos resultados a pacientes más seriamente comprometidos o con TBC extrapulmonar sin introducir posibles errores. Por último existieron razones diversas por la cual no fue uniforme el tiempo de comienzo del tratamiento antirretroviral dentro de cada grupo. A pesar de estas consideraciones y que restarían estudios que definan el tiempo óptimo para iniciar el tratamiento antirretroviral en estos pacientes todo indica que el tratamiento integrado es conveniente y razonable comparado con el secuencial.

Comentario: Dr. Bruno Paradiso - Instructor de Residentes-Hospital Carrasco (Rosario) - Docente de la Primera Cátedra de Clínica Médica – Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario.