Tromboembolismo pulmonar: debemos tenerlo cada vez más presente y claro

New England Journal of Medicine – 30 de Junio, 2010 (DOI: 10.1056/NEJMra0907731)

Comentario: Dr. Javier Montero. Servicio de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una entidad común aunque de difícil diagnóstico debido a su polimorfismo clínico. De hecho, se cree que sólo el 35 % de los casos de TEP se diagnostican correctamente. Debido a que en los últimos dos años se han publicado varios artículos que ayudan a comprender aún más la patología y a clarificar el manejo de estos enfermos, la revista NEJM presentó recientemente una revisión del tema. Paso a detallar los conceptos más importantes de esta revisión.

·         El TEP debe sospecharse en todo paciente con disnea de inicio reciente, o exacerbación de una previa, dolor torácico o hipotensión sostenida que no se puede explicar por otra causa clara, sobre todo si coexisten factores de riesgo conocidos (cáncer, reposo prolongado reciente, cirugía traumatológica, trombofilia, etc.). Una vez sospechado, los procedimientos diagnósticos a llevar a cabo van a depender de la repercusión hemodinámica del cuadro y de su disponibilidad.

·         En pacientes con sospecha de TEP que se encuentran hemodinámicamente estables se debe proceder según la “probabilidad clínica” valorada por los ya conocidos escores de Wells o Geneva revisado (2006). Si el paciente tiene alta probabilidad clínica debe realizarse una tomografía axial computada multicorte (TACmc) o multislice. Cuando la probabilidad clínica se baja o intermedia, el dímero D por técnica de ELISA debe solicitarse para avanzar en el algoritmo diagnóstico: si éste negativo, se descarta el TEP, y si es positivo, debe solicitarse la TACmc. En aquellos casos que no se pueda realizar este último (falta de disponibilidad, alergia al contraste iodado, embarazo o insuficiencia renal), el Centellograma Ventilación/Perfusión (CV/P) es una buena opción ya que un CV/P normal tiene un alto valor predictivo (VP) negativo (97%) lo cual descarta el diagnóstico, y un CV/P que sugiere alta probabilidad tiene un VP positivo del 90%, suficiente para justificar la anticoagulación.

·         En pacientes con sospecha de TEP que se encuentran hemodinámicamente inestables la TACmc es el primer estudio para realizar por su alto rédito diagnóstico en este caso (97%), aunque se realizará una vez que el paciente esté estabilizado. Si este no puede realizarse por falta de disponibilidad o en casos en que el paciente esté muy inestable (en los cuales el traslado sería riesgoso), el ecocardiograma transtorácico (ETT) puede utilizarse para confirmar la presencia de signos de disfunción ventricular derecha, lo cual avala el inicio de terapia trombolítica.   

·         Los factores pronósticos más importantes en el TEP son la repercusión hemodinámica del mismo, la edad mayor de 75 años y la presencia de comorbilidades (cáncer, enfermedad cardíaca, respiratoria y neurológica discapacitante), y los denominados “marcadores de disfunción e injuria ventricular” (MDV). Los pacientes con inestabilidad hemodinámica al momento del ingreso tienen peor pronóstico que los que no la presentan (mortallidad precoz de 55% y 15%, respectivamente).

·         En los pacientes sin compromiso hemodinámico, los marcadores de disfunción ventricular derecha (DVD) por ecocardiografía o TACmc (hipokinesia y dilatación VD, movimiento septal paradójico, relación VD/VI >1) y de injuria miocárdica (troponina, péptido natriurético auricular tipo B y pro-BNP) son herramientas útiles para predecir pronóstico. Aquellos pacientes que combinen la presencia de signos ecocardiográficos de DVD y aumento de troponina tienen particularmente alto riesgo de presentar una mala evolución.

·         Los MDV tienen un alto valor predictivo negativo. Tal es así que los autores proponen que los enfermos que no presenten ninguna de estas características, podrían tener una corta estancia hospitalaria o incluso manejarse de forma ambulatoria.

En cuanto al tratamiento, los autores remarcan que:               

·         En pacientes con alta probabilidad clínica de TEP se debe iniciar tempranamente la anticoagulación, incluso en espera de los estudios complementarios confirmatorios.

·         No hay diferencia en cuanto a eficacia entre heparina no fraccionada y las de bajo peso molecular. Las últimas son más fáciles de administrar y no requieren controles, aunque no suelen preferirse en pacientes con insuficiencia renal crónica con Cl_Cr < 30 ml/min. Los pacientes con contraindicaciones para la anticoagulación tienen indicado la colocación del filtro en la vena cava inferior e iniciar posteriormente los antagonistas de la vitamina K (AVK), cuando la contraindicación se haya resuelto (si eso fuese posible).  

·         Los pacientes con inestabilidad hemodinámica, deben recibir terapia trombolítica. La dosis calculada por peso debe administrarse en 2 horas (mejor que en 24 horas), seguida de heparina. Cuando existan contraindicaciones mayores para los trombolíticos (enfermedad intracraneal, cirugía o trauma en las últimas 3 semanas) la trombectomía percutánea o embolectomía quirúrgica son las opciones restantes.

·         Una vez iniciado los AVK la heparina debe mantenerse hasta 24 horas de alcanzado el rango deseado de INR, en general entre 2 y 3. Los AVK pueden iniciarse el primer día de iniciado la terapia con heparina.

·         La duración de la anticoagulación depende principalmente del riesgo de recurrencia del evento tromboembólico una vez suspendido los AVK, aunque también deben tenerse en cuenta el riesgo de sangrado y la preferencia del paciente.

o    Los pacientes que presentaron el evento tromboembólico en un contexto particular transitorio (reposo por cirugía o trauma) tiene bajo riesgo de recurrencia y deben recibir 3 meses de AVK.

o    Por el contrario, aquellos con antecedentes de cáncer, TEP de causa no filiada o que repiten un evento tromboembólico tienen un alto riesgo de recurrencia y deben recibir  AVK de forma indefinida realizándose controles periódicos (por ejemplo, anuales) donde se reevalúe la relación riesgo/beneficio de recibir los AVK. En estos casos, se sugiere mantener INR entre 2 y 3 por 3 o 6 meses con AVK, para luego reducir la dosis para alcanzar un INR entre 1,5 y 1,9 (anticoagulación subterapéutica crónica).

·         Nuevos anticoagulantes, principalmente el Dabigatrán, ha demostrado su eficacia y seguridad comparado con los AVK en trombosis venosa profunda. Los estudios sobre su utilización en TEP aún están en curso.

·         Todos los pacientes con TEP deben someterse a un seguimiento para monitorizar el desarrollo de hipertensión pulmonar (incidencia de 1 a 4% a los dos años).

Agnelli G, Becattini C. Current Concepts Acute Pulmonary Embolism. Published Online First June 30, 2010 (DOI: 10.1056/NEJMra0907731)