¿Tiene este paciente sinusitis?

Does this patient have sinusitis? Diagnosing acute sinusitis by history and physical examination.

Williams JW Jr, Simel DL. JAMA. 1993; 270(10):1242-6.

La lista de diagnósticos diferenciales en pacientes con congestión nasal es larga; sin embargo un puñado de ellas es responsable de la mayoría de las causas de este cuadro. Estas condiciones pueden dividirse en aquellas que ocasionan inflamación de la región nasal (rinitis), y aquellas donde la inflamación máxima se da a nivel de los senos (sinusitis). Las causas más frecuentes de rinitis son las infecciones virales, la reacción frente a alergenos y la inestabilidad vasomotora, como la secundaria al empleo excesivo de medicación vasoconstrictora local. Las rinitis suelen responder adecuadamente a los antihistamínicos y a los esteroides o descongestivos nasales; en cambio las sinusitis pueden requerir del empleo de antibióticos para su resolución. La sinusitis también puede presentarse como infección oculta, asociándose en ocasiones a exacerbación asmática o cefalea crónica.

El “gold estándar” para el diagnóstico de sinusitis es la punción aspiración y cultivo de senos paranasales. Su uso es particularmente apropiado para guiar la elección de antibióticos en casos de sinusitis complicada o refractaria. Sin embargo, en la práctica cotidiana las radiografías son de simple acceso y podrían ser consideradas como una referencia pragmática.

Aunque los pacientes suelen dar descripciones bastante vagas respecto de sus síntomas, debemos tratar de recabar todos aquellos datos que incrementen la probabilidad de padecer sinusitis, como ser: fiebre, malestar, tos, congestión nasal, dolor en los dientes de la arcada dentaria superior, descarga nasal purulenta, pobre mejoría con descongestivos y cefalea o dolor facial exacerbado al inclinarse hacia adelante.

Ha habido muy pocos intentos por analizar la precisión de la evaluación clínica en el diagnóstico de sinusitis. Una maniobra clásicamente descripta para este fin es la palpación de senos paranasales. Ella se realiza ejerciendo presión con los pulgares sobre los senos maxilares y frontales, buscando despertar dolor sobre los mismos; adicionalmente se puede evaluar la sensibilidad de los dientes maxilares con un baja lenguas. Esto último es de gran utilidad ya que 5% a 10% de las sinusitis maxilares son secundarias a una infección de la raíz dental. Por otra parte debemos tener presente que los senos etmoidales y esfenoidales no pueden ser evaluados de forma adecuada mediante el examen físico.

En esta revisión se citan solo tres trabajos que analizaron la utilidad del examen clínico para el diagnóstico de esta patología; uno de ellos encontró que 6 síntomas fueron significativamente más frecuentes entre sujetos con anormalidades radiográficas: el antecedente de infección de vías aéreas superiores, cualquier tipo de secreción nasal -sea esta purulenta o no-, dolor a la masticación, malestar general, tos e hiposmia. Sin embargo ninguno de ellos fue específico de modo aislado. Un segundo estudio realizado por los autores de la presente encontró que la secreción nasal “coloreada”, la tos y los estornudos fueron los síntomas más sensibles -alrededor de 70%-, pese a adolecer de adecuada especificidad; en cambio el dolor en los dientes maxilares fue muy específico según esta serie -93%-, pero con una sensibilidad de tan solo 11%. Por otro lado una serie hallazgos tradicionalmente asumidos como predictores negativos de sinusitis, como la presencia de dolor de gargantas, prurito ocular y los síntomas constitucionales no fueron útiles para esto. Un tercer trabajo, metodológicamente más cuestionable, encontró que el antecedente de un resfrío, el dolor al inclinar la cabeza hacia adelante y una rinorrea purulenta fueron los síntomas con mayor sensibilidad. Aquí nuevamente la presencia de dolor dental tuvo alta especificidad -83%-. Por otro lado la palpación de los puntos sinusales tuvo baja sensibilidad y especificidad en estos trabajos (48% a 50% y 62% a 65% respectivamente). El valor de otros signos, como el color de la mucosa nasal y la percusión de los dientes no ha sido adecuadamente estudiado.

La realización de una rinoscopia se ha descripto clásicamente como un examen de gran valor; para efectuarla debe dirigirse el espéculo del rinoscopio hacia atrás y afuera, evitando el tabique nasal. Deben observarse las características de la mucosa, prestando especial atención a la presencia de pólipos, desviaciones u otras estructuras sobre el tabique nasal, ya que los mismos contribuyen a la obstrucción nasal y favorecen las sinusitis recurrentes. La observación de secreción purulenta drenando por el meato medio es un muy buen predictor de sinusitis maxilar; sin embargo esto no siempre es sencillo de observar, y muchas veces se necesita la aplicación de alguna sustancia vasoactiva para ello.

La transiluminación de senos paranasales fue descripta por Voltolini en 1899; a partir de allí ha sido la maniobra más estudiada y, al mismo tiempo, la más controvertida respecto de su valor para el diagnóstico de sinusitis. La transiluminación del seno maxilar puede realizarse mediante dos formas: la más difundida consiste en colocar una fuente de luz intensa sobre el borde infraorbitario, evaluando la transmisión de luz sobre el paladar duro. Este examen debe realizarse en un cuarto completamente oscuro; lógicamente, si el paciente utilizara prótesis dentales, estas deben ser removidas previamente. Los expertos suelen clasificar los hallazgos en: opaco, si no se transmite nada de luz; pálido, cuando la transmisión de luz es reducida, o normal. Alternativamente se puede colocar la linterna en la boca del paciente, logrando un contacto estrecho entre la luz y el paladar, y evaluando la transmisión de la luz a través del seno maxilar. Como ventajas esta variante permite comparar ambos senos; sin embargo exige la esterilización del instrumental entre pacientes.

La técnica para el examen del seno frontal es más simple; se coloca la luz debajo del borde supraorbitario, y a continuación se observa cómo se proyecta la misma en el seno. Pero debido a que normalmente este seno se desarrolla de modo asimétrico, la interpretación de los resultados de esta prueba puede ser dificultosa. Así, estas variantes anatómicas normales pueden llevar a un diagnóstico falso de sinusitis.

Mientras algunos investigadores consideran a la transiluminación como de incomparable valor, otros sugieren descartar esta práctica por completo. En el trabajo realizado por los autores, este procedimiento tuvo muy bajo rédito como método aislado, tanto para diagnosticar sinusitis como para descartarla.  En un segundo estudio citado, con aproximadamente la mitad de pacientes, este método fue altamente útil tanto para confirmar como para descartar sinusitis. Para tratar de explicar esto los autores plantearon que, no sólo hubo diferencias respecto a la selección de pacientes, sino que además en el segundo trabajo el procedimiento fue realizado por otorrinolaringólogos. Así pues, parecería que la transiluminación sería de mayor utilidad cuando es realizada por sujetos con mayor entrenamiento.

Un estudio que incluyó 111 pacientes evaluó la concordancia interobservador -mediante el test Kappa- en la evaluación de pacientes con sospecha de sinusitis. La correlación fue alta para la mayoría de los aspectos evaluados en el interrogatorio; en cambio en el examen físico el acuerdo fue moderadamente alto sólo para la valoración de los puntos sinusales. Por su parte la transiluminación de senos paranasales tuvo baja concordancia entre observadores.

De este modo la evidencia disponible hasta el momento sugiere que no habría ningún signo ni síntoma aislado que permita suponer fehacientemente la presencia o ausencia de sinusitis. Debido a esto los autores de la revisión emplearon un modelo de regresión logística para tratar de identificar aquellos datos de mayor relevancia, analizando el valor de cada uno de ellos. De este modo 3 síntomas y 2 signos fueron predictores independientes que aumentaron la probabilidad de este diagnóstico de modo significativo: el dolor de dientes maxilares (LR+ 2.5), la secreción nasal purulenta (LR+ 2.1), una pobre respuesta a descongestivos (LR+ 2.1), una transiluminación anormal (LR+ 1.6) y una historia de descarga nasal coloreada (LR + 1.5). Si ninguno de estos hallazgos se encontrara presente, el diagnóstico podría ser descartado con adecuada confianza (LR 0.1); por el contrario la presencia de 4 o todos ellos aumentaría considerablemente la probabilidad de este diagnóstico (LR+ 6.4). Otro estudio realizó también un análisis estadístico del valor de diferentes hallazgos y encontró que una rinorrea purulenta, el dolor unilateral de un seno y la presencia de pus en la cavidad nasal incrementaron de forma estadísticamente significativa la probabilidad de sinusitis. Lamentablemente en este último trabajo el dolor a la palpación de los dientes maxilares, la respuesta a los descongestivos y la transiluminación no fueron analizados.

Es interesante señalar que, en el trabajo de los autores, la impresión general del médico de que el paciente padecía una sinusitis tuvo un LR+ de 4.7, mientras que la sospecha de que este diagnóstico era muy improbable tuvo un LR de 0.4. Cuando la sospecha fue intermedia, el valor de ésta fue poco útil, con un LR+ de tan solo 1.4. Debemos advertir que el trabajo antes mencionado fue realizado solamente en sujetos de sexo masculino. Si bien cabría suponer que esto no debería representar un sesgo, es un dato que no puede desconocerse.

Conclusiones

- El dolor de dientes maxilares, la secreción nasal purulenta, una pobre respuesta a descongestivos, una transiluminación anormal y una historia de descarga nasal coloreada son los hallazgos clínicos más relevantes para el diagnóstico de sinusitis, de acuerdo a esta revisión.

- La ausencia de todos ellos permitiría descartar con cierta confianza el diagnóstico de sinusitis, mientras que si 4 o todos se encuentran presentes la probabilidad de este diagnóstico se incrementa considerablemente.

- De acuerdo a un solo trabajo, la impresión general del médico sería bastante precisa, tanto para confirmar como para descartar esta hipótesis.

- Debido a la alta prevalencia de esta patología, sería interesante contar con más estudios al respecto, a fin de delinear más adecuadamente el valor del examen clínico.

Comentario

Los cuadros de vías aéreas superiores sin duda encabezan los motivos de consulta más frecuentes a médicos de distintas especialidades, al tiempo que plantean a todos ellos el gran desafío de decidir qué pacientes deberán recibir antibioticoterapia. La etiología de la práctica totalidad de ellas es viral, al punto que varios expertos sugieren que no más del 2% de los pacientes con una infección de este tipo tendrá una sobreinfección bacteriana. Pese a esto, más del 80% de los adultos que consultan por ello reciben antibióticos, según algunas series (1).

En el caso concreto de las sinusitis esta diferenciación no es sencilla, ya que no contamos con métodos complementarios útiles y fácilmente accesibles para ello. Si bien clásicamente las radiografías han sido propuestas como de valor para arribar al diagnóstico, distintos trabajos demostraron que tanto su sensibilidad como su especificidad serían inferiores al 80% (1,2,3); por tanto existe actualmente acuerdo casi unánime en las guías de diferentes sociedades en que las mismas no constituirían un estudio de rutina en paciente con esta presunción clínica (2-5). Otros estudios de imágenes tampoco juegan un rol en el estudio inicial de pacientes con sospecha de sinusitis, ya sea debido a que su valor estaría limitado al operador que lo realiza, como en el caso de la ecografía, o debido al costo que representa, como en el caso de la Tomografía Computada. Hay ciertos casos en que un estudio de imágenes es mandatario; en esta situación la tomografía sería de elección ya que permite caracterizar mejor tanto a los senos como a las estructuras lindantes a ellos, y su contenido. Sin embargo tampoco este método ha logrado orientar con adecuado margen de certeza la etiología viral o bacteriana de una sinusitis. Por tanto la indicación de estudios por imágenes frente a la sospecha de un cuadro de rinosinusitis se basaría actualmente en tres puntos fundamentales: primero, cuando se desee descartar esta posibilidad, si la sospecha clínica no fuera muy elevada, a fin de evitar la indicación de antibióticos empíricamente (1); segundo, si se sospecharan factores anatómicos que puedan jugar algún rol en la mala evolución de estos cuadros y/o en la repetición de los mismos (1-4,6-8). Y por último, en caso de que se presuma una posible complicación relacionada con la sinusitis (1-4,6-8).

Las principales complicaciones de las sinusitis son su extensión, mayormente hacia cavidad intracraneal y/o intraocular. Los signos que deben alertarnos respecto a estas posibilidades, y que por tanto nos obligarían a la realización de un estudio de imágenes, son: alteraciones en la visión -ya sea diplopía o ceguera-, ptosis, quemosis, proptosis, anormalidades en los movimientos oculares o en la respuesta pupilar, edema o tumefacción periorbitaria, fiebre alta, dolor severo y desproporcionado al esperado, empeoramiento de la cefalea, hipoestesias en la región, y la presencia de signos meníngeos o alteración en el estado de consciencia (1-3,7,8). Como se mencionó, la falta de respuesta a un tratamiento adecuado es otra indicación, como así también la presencia de más de 3 episodios en un año (7) -lo cual constituye en realidad una sinusitis aguda recurrente- (1).

Un trabajo reciente encontró que hasta un 87% de los pacientes con resfriado común que fueron evaluados y a los cuales se les realizó una TAC de senos presentaban afectación de los mismos según dicho método (3). Esto enfatiza la necesidad de jerarquizar la evaluación clínica, interpretando los estudios complementarios de acuerdo a la situación del paciente en particular.

A la luz de lo expuesto es indudable que para el diagnóstico de sinusitis el examen clínico es fundamental. Sin embargo, nos encontramos frente a dos problemas: en primer lugar, la evidencia respecto al valor de la clínica es limitada, al igual que con muchos otros de los aspectos semiológicos clásicamente descriptos. Pero por otro lado en este caso particular, varios de los trabajos realizados han empleado a la radiografía de senos como “gold standar" frente a la cual se comparaban los otros signos y síntomas. Esto no es un dato menor, ya que hoy sabemos que dicho método adolece de sensibilidad y especificidad adecuadas para tal fin.

Frente a esto las guías y expertos internacionales acuerdan (1-9) en que debe sospecharse el origen bacteriano de una sinusitis cuando los síntomas duren 7 o más días y se acompañen de alguno de los siguientes:

- descarga nasal purulenta

- dolor facial o maxilar, especialmente cuando es unilateral

- empeoramiento de los síntomas luego de una mejoría inicial

De estos, el empeoramiento de los síntomas luego de una mejoría inicial sería el signo de mayor valor (1-3).

             Debe tenerse presente, empero, que lo antes expuesto se aplica a pacientes inmunocompetentes y ambulatorios. Tanto el diagnóstico como el tratamiento de la sinusitis en situaciones especiales es un tema aparte, que excede el propósito de la presente.

             Suele suponerse que el uso irracional de antibióticos ocurre principalmente a nivel de unidades de terapia intensiva, frente a gérmenes multiresistentes y en situaciones críticas. Sin embargo el mayor empleo de estos fármacos y, sobre todo, el uso inadecuado de los mismos suele radicar principalmente en el tratamiento de infecciones cotidianas, como los cuadros de vías aéreas superiores. Por tanto es deber de todos preocuparnos por realizar una terapéutica adecuada a cada situación particular.

Referencias

1) Hwang P, Getz A. Acute sinusitis and rhinosinusitis in adults. UpToDate 18.1

2) Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, Cheung D, Eisenberg S, Ganiats TG, Gelzer A, Hamilos D, Haydon RC 3rd, Hudgins PA, Jones S, Krouse HJ, Lee LH, Mahoney MC, Marple BF, Mitchell CJ, Nathan R, Shiffman RN, Smith TL, Witsell DL. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Sep;137(3 Suppl):S1-31.

3) Tomás M, Ortega P, Mensa J, García J, Barberán J. Diagnóstico y tratamiento de las rinosinusitis agudas. Segundo consenso. Rev Esp Quimioter. 2008 Mar;21(1):45-59.

4) Guía de práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento de Sinusitis aguda, México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.

5) Benninger M. Guidelines on the treatment of ABRS in adults. Int J Clin Pract. 2007 May;61(5):873-6.

6) Fica C.A, Diaz P.J.C. Enfoque diagnóstico y terapéutico de los pacientes adultos con sospecha de sinusitis aguda. Rev Chil Infect 2003; 20 (3): 184-192.

7) Acute Rhinosinusitis in Adults. University of Michigan Health System. Guidelines for Clinical Care. 2005

8) Siow JK, Alshaikh NA, Balakrishnan A, Chan KO, Chao SS, Goh LG, Hwang SY, Lee CY, Leong JL, Lim L, Menon A, Sethi DS, Tan H, Wang DY. Ministry of Health clinical practice guidelines: Management of Rhinosinusitis and Allergic Rhinitis. Singapore Med J. 2010 Mar;51(3):190-7.

9) Williams JW Jr, Simel DL, Roberts L, Samsa GP. Clinical evaluation for sinusitis. Making the diagnosis by history and physical examination. Ann Intern Med. 1992 Nov 1;117(9):705-10.