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En este nuevo suplemento mensual, Clínica-UNR.org engloba cuatros secciones dedicadas de un modo diferente a la revisión y/o el análisis de literatura científica destacada. A las tradicionales secciones "Revista de Revista" y "Artículos on line recomendados", se agregan "Puesta al Día" y "Análisis racional - De la literatura a la práctica cotidiana". El suplemento tiene actualización mensual.

 


La sección "Puesta al día" de este suplemento se propone acercar al lector de una forma concreta, y de ágil lectura, las novedades publicadas en algunas de las revistas más importantes de la literatura médica actual. Se encuentra coordinada por el Dr. Javier Montero.
 

 


 

 

 
 
    Nº 13  -  Agosto 2010

Puesta al día


Coordinación: Dr. Javier Montero

   
 
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El magnesio reclama un lugar en el esquema terapéutico de la hemorragia subaracnoidea: un estudio para analizar

Critical Care Medicine – Volumen 38; Mayo de 2010.

Comentario: Dr. Javier Montero. Departamento de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.

 

La hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA) es una enfermedad con una alta morbimortalidad. La isquemia cerebral tardía (ICT) con infarto subsecuente (vasoespasmo sintomático) ocurre en un tercio de los casos y es la principal causa de muerte o deterioro funcional en aquellos que sobreviven a la hospitalización. Si bien la nimodipina es una de las pocas intervenciones terapéuticas que han demostrado reducir la tasa de ICT y su mala evolución, la incidencia de esta complicación no ha cambiado demasiado en la última década por lo cual nuevas alternativas se han estado investigado últimamente, entre ellas el magnesio (Mg).

Al bloquear los canales de calcio voltaje-dependiente e inhibir la liberación de glutamato, el Mg disminuye el influjo de calcio intracelular reduciendo la ocurrencia de vasoespasmo y minimizando el daño cerebral isquémico en pacientes con HSA. La revista Critical Care Medicine publica en su edición de mayo el trabajo más serio hasta el momento, metodológicamente hablando, en el que se evalúa el impacto de la administración de sulfato de magnesio (Mg) en ocurrencia de ICT en pacientes con HSA.  

·         El estudio de Westermaier et al es un ensayo monocéntrico (hecho en una Unidad Intensiva de Neurocirugía de Alemania), prospectivo, doble ciego, control-placebo que randomizó 107 pacientes con HSA a recibir Mg endovenoso (bolo de 16 mmol seguido de una perfusión de 8 mmol/hora, determinando magnesemia cada 8 horas y  ajustando la infusión para mantener niveles séricos entre 2 y 2,5 mmol/l) durante 10 días o hasta que los signos clínicos de vasoespasmo se hayan resuelto, vs placebo dentro de las primeras 96 horas de ingreso.

·         El objetivo primario fue la detección de ICT en tomografías cerebrales seriadas cada 3 días (3º, 6º y 9º día). Entre los end point secundarios se encontraba la detección de déficit neurológico tardío (DNT) determinado por el examen neurológico horario y el valor de la escala de Glasgow a los 6 meses.

·         Los resultados demostraron una reducción de la incidencia de ICT en los pacientes tratados con Mg (22%) vs. placebo (51%) con una diferencia estadísticamente significativa (p=0.002). Si bien se encontró una tendencia beneficiosa en incidencia de DNT, mejoría del valor Glasgow a los 6 meses y mortalidad, no fueron significativas (DNT 16% vs. 26% p=0.12; Glasgow 6 meses 64% vs. 50%, p=0.21; Mortalidad 11% vs. 19%, p=0.26). No se evidenciaron efectos adversos destacables entre ambos grupos, remarcando que los pacientes con bradicardia, bloqueo AV y creatininemia > 1,5 mg/dl había sido excluidos.

A la hora de interpretar los resultados hay que tener en cuenta que en este estudio fue realizado en un solo centro donde el 93% de los pacientes recibieron un tratamiento neuroquirúrgico temprano del aneurisma y que siguieron un protocolo estricto del manejo de estos pacientes. Cuando el valor de la escala de Glasgow < 8, el paciente era intubado y se le colocaba un drenaje ventricular si el TAC demostraba edema cerebral o hidrocefalia; cuando esto no era posible, se introducía un catéter de monitorización de presión intracraneal (PIC). En aquellos pacientes en coma, la ocurrencia de vasoespasmo, no solo era monitorizado por la TAC cada 3 días que evaluaba signos de isquemia, sino también por ecodoppler transcraneal (EDT) realizado diariamente. Por último, todos los pacientes recibieron la terapia denominada “triple H” con objetivos bien claros: hematocrito entre 33 – 35%, presión venosa central entre 10-12 mmHg y presión arterial media entre 90-100 mmHg.

Al evaluar cualquier estudio pronóstico debe tenerse en cuenta la mortalidad y, en neurología sobre todo, el impacto de la estrategia terapéutica en el aspecto funcional. Lamentablemente, en este estudio a los 6 meses se realizó la escala de Glasgow y no una escala funcional, como la de Barthel. Si a esto sumamos que a largo plazo sólo se detectó solo una “tendencia beneficiosa” en la escala de Glasgow, y no una diferencia estadísticamente representativa, queda menos claro el beneficio funcional del Mg en la HSA.

En conclusión, este estudio puja por encontrarle un lugar al Mg en el esquema terapéutico de la HSA principalmente por sus dos conclusiones más importantes: reducción significativa de la ICT y seguridad si aplicamos este protocolo de tratamiento. Aún no están claros los beneficios clínicos reales a mediano y largo plazo, aunque hay estudios multicéntricos que están evaluando este aspecto.

 

Westermaier T, Stetter C, Vince GH, et al. Prophylactic intravenous magnesium sulfate for treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A randomized, placebo-controlled, clinical study. Crit Care Med 2010; 38:1284 –1290.

 

 

Comentario del Dr. Juan Carlos Pendino (Médico de planta de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Hellín. España)

 

En la HSA producida por la ruptura de un aneurisma cerebral, el vasoespasmo  aparece entre el tercer y séptimo día aunque puede hacerlo mas precozmente. Es una complicación frecuente y temible, por lo que uno de los objetivos prioritarios es evitar este tipo de eventos. Dentro de los nuevos tratamientos propuestos con esta finalidad se encuentra el sulfato de Magnesio (Mg). Se ha observado que la hipomagnesemia ocurre en casi la mitad de los pacientes con HSA y su presencia se asocia a déficit isquémicos tardíos. El Mg antagoniza los canales de Calcio-voltaje dependientes y produce vasodilatación (1).

Algunos estudios piloto como el de Boet (2) realizado en 10 pacientes con HSA grado III de Fisher, encontraron viable el uso del sulfato de Mg. En el año 2005 se publicó un estudio controlado y randomizado (3), donde se utilizó el sulfato de Mg y donde el objetivo primario fue evaluar el desarrollo de lesiones hipodensas en tomografía  asociadas a signos clínicos de isquemia. Se reportó una disminución de fenómenos isquémicos tardíos y se propuso la ejecución de un estudio en fase III. Existen críticas1 a este trabajo en relación a cuestiones de análisis estadístico (intervalos de confianza amplios), lo que puede reflejar menor precisión en las intervenciones terapéuticas.

La terapéutica con Mg puede provocar hipotensión, bradicardia e hipocalcemia1. Recientemente se publicaron los resultados del “Intravenous Magnesium Sulphate for Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage (4)” (IMASH), estudio fase III, randomizado, doble ciego, control-placebo y multicéntrico. En este estudio no se encuentran evidencias que  el uso de sulfato de Mg sea superior al placebo en HSA. Algunas críticas a este estudio están basadas en que no hay controles de los niveles séricos de calcio, lo que puede, presencia de hipocalcemia, atenuar los efectos del sulfato de Mg. El límite para definir hipotensión y necesidad del uso de drogas vasopresoras pudo haber sido demasiado bajo con lo que pudieron haber pasado desapercibidos episodios leves de hipotensión arterial y esto pudo haber tenido repercusión en los resultados. Tampoco se definieron tratamientos de rescate y se debería tener en cuenta que durante los más de 6 años que duró el estudio, hubo cambios en los cuidados habituales de este tipo de pacientes. (5)  Los autores del estudio IMASH, suponen que una de las razones para justificar la falta de efectividad del tratamiento, se basa en que puede haber bajos niveles de magnesio en el líquido cefalorraquídeo (LCR).

El trabajo de Westermaier (6) recientemente publicado en la revista Critical Care Medicine y expuesto resumidamente por el Dr. Javier Montero es un estudio randomizado, control-placebo donde se investigó el beneficio de concentraciones elevadas de magnesio (2.0-2.5 mmol/L) en pacientes con HSA. El objetivo primario fue la detección de eventos isquémicos tardíos a través de la realización de estudios tomográficos seriados donde se demostró una menor  incidencia de los mismos en el grupo tratamiento (22%) mientras que en el grupo placebo fue del 51% siendo la diferencia  estadísticamente  significativa.  Además se evaluó la presencia de déficit neurológico tardío, donde no hubo una diferencia de significación en ambos grupos. En este trabajo se reporta niveles de calcio bajos. Se ha observado una relación inversa entre niveles de Mg y de calcio y una mayor incidencia de eventos isquémicos tardíos en pacientes con una hipocalcemia más marcada. Sin embargo, un estudio más profundo, encontró que la hipocalcemia en si misma no estuvo relacionada con los eventos isquémicos, pero si niveles de paratohormona y parecería ser independiente del tratamiento con magnesio (7). De acuerdo con estos resultados, parecería que a largo plazo no hay una mejoría funcional en los pacientes con HSA que presentaron déficit neurológico, aunque se debe tener presente el tipo de prueba  realizada a tal efecto.

De todos modos, lo que se destaca del trabajo de Westermaier es que los niveles séricos de Mg fueron controlados y que se mantuvieron entre 2 y 2,5 mg/dl, lo que implica un aumento también en la concentración del mismo en LCR y esto podría explicar algunas de las diferencias encontradas con otros trabajos, además del comienzo temprano de su administración (antes del desarrollo de isquemia) con el objetivo no de tratar, sino de prevenir el vasoespasmo. Pudiera existir algún otro efecto del Mg en el sistema nervioso central como se ha observado en estudios experimentales (duración de isquemia y disminución de la extensión de lesiones cerebrales y atenuación de hipoxia en modelos de oclusión vascular) (8). 

A la luz de estos datos, perecería que la administración de sulfato de magnesio es segura, sin embargo todavía no parece tener un lugar destacado en el manejo de la HSA.

 

Bibliografía:

1.     Rabinstein AA,  Lanzino G,  Wijdicks EFM. Multidisciplinary management and emerging therapeutic strategies in aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet Neurol 2010; 9: 504–19

2.     Boet R, Mee E. Magnesium Sulfate in the Management of Patients with Fisher Grade 3 Subarachnoid Hemorrhage: A Pilot Study. Neurosurgery 2000; 47:602–607

3.     Van den Bergh WM (MASH Study Group). Magnesium Sulfate in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke 2005; 36:1011-1015

4.     Wong KCG, Poon WS, Chan MTV et al. Intravenous Magnesium Sulphate for Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage (IMASH). Stroke 2010;41:921-926

5.     Keller E, Muroi C. Magnesium Sulfate for Subarachnoid Hemorrhage: A Piece of the Mosaic. Letter. Stroke 2010 Aug 19. [Epub ahead of print]

6.     Westermaier T, Stetter C, Vince GH, et al. Prophylactic intravenous magnesium sulfate for treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A randomized, placebo-controlled, clinical study. Crit Care Med 2010; 38:1284 –1290

7.     Van den Bergh WM, Van de Water JM, Hoff RG et al. Calcium homeostasis during magnesium treatment in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. (abstract) Neurocrit Care 2008;8(3):413-7.

8.     Taccone FS. Vasodilation and neuroprotection: The magnesium saga in subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med 2010; 38:1382-1383

 

 

Indice

 Puesta al día

El magnesio reclama un lugar en el esquema terapéutico de la hemorragia subaracnoidea: un estudio para analizar
Revisemos una emergencia neurológica
Perlas clínicas en la cardiología

 

 Revista de Revistas

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